Koormusindutseeritud bronhokonstriktsioon

Terminoloogia

  • exercise induced asthma (EIA) – astmaga patsientidel on kehaline koormus üks paljudest faktoritest, mis võib põhjustada hingamisraskusi.
  • exercise-induced bronchoconstriction (EIB) -> puhkeolekus astma sümptomeid ei esine, kuid koormusel tekib bronhokonstriktsioon – koormusindutseeritud bronhokonstriktsioon (KIB)

Astma on heterogeenne haigus, mida iseloomustab hingamisteede krooniline põletik ja hüperaktiivsus ning mille korral esinevad respiratoorsed sümptomid:

  • köha;
  • vilistav hingamine;
  • hingeldus,
  • õhupuudustunne,
  • rindkere pingetunne.

Astma sümptomid on põhjustatud ekspiratoorse õhuvoolu takistusest, mis varieerub ajas ning avaldub erineva intensiivsusega.

Korduvad bronhide obstruktsioonid on põhjustatud:

  • silelihaste spasmist,
  • limaskesta põletikulisest tursest,
  • bronhivalendikus olevast limast.

Astma klassifikatsioon (RKH 10):

  • J45.0 peamiselt atoopiline astma
  • J45.1 koormusastma, pingutusastma (EIA, EIB)
  • J45.8 segatüüpi astma
  • KIB puhul vallandab tugev kehaline koormus hingamisteedes molekulaarsed mehhanismid, mille tulemuseks on põletiku ja lima teke hingamisteedes (joonis 12 – KIB patogenees).

Faktorid, mis suurendavad KIB riski või toimivad vallandava trigerina:

  • külm õhk
  • kuiv õhk
  • õhusaaste
  • kõrge õietolmu sisaldus
  • kloor ujumisbasseinides
  • kemikaalid, mida kasutatakse jääväljakute hooldamiseks
  • hingamisteede infektsioonid ja kopsuhaigused
  • pikaajalist sügavat hingamist nõudvad koormused (pikamaajooks, ujumine, jalgpall, suusatamine, jalgrattasport)
  • intensiivne ja kestev füüsiline koormus

Joonis 10

Joonis 12. Koormusindutseeritud bronhokonstriktsiooni patogenees.

KIB sümptomid (köha, hingeldus, õhupuudustunne, pingetunne või valu rindkeres) algavad koormuse ajal või mõne minuti jooksul pärast füüsilise koormuse lõppemist ja progresseeruvad. Sümptomite kõrgpunkt saabub 8-15 min pärast füüsilise koormuse lõppemist ning spontaanne sümptomite vähenemine toimub 60 min jooksul. Pärast KIB episoodi esineb refraktaarsusperiood, mis kestab kuni 4 tundi pärast füüsilist koormust.

KIB peale peaks mõtlema ka juhtudel, kui probleemiks on:

  • eeldatavast madalam sportlik saavutusvõime;
  • vaatamata heale kehalisele ettevalmistusele, ei õnnestu sportlasel saavutada head füüsilist vormi;
  • kiire väsimine varasemalt hästi talutud kehalise koormuse puhul;
  • pingutusest hoidumine (eriti väiksematel lastel).

KIB esinemissagedus:

  • 90%-l astma diagnoosiga patsientidest.
  • tavapopulatsioonis 5-20%-l ilma astma sümptomiteta isikutest (Parsons JP et al. Am J Respir Crit Care Med 2013).
  • sportlaste populatsioonis 30-70% (Weiler JM et al. J Allergy Clin Immunol 2007), suvealade esindajatel 3-23%, talialade esindajatel 12-50%, Norra talialade sportlastel 32% (IOC, 2009)

KIB diagnoosimine

  • anamnees (sümptomid)
  • arstlik läbivaatus
  • hingamisfunktsiooni uuringud
    • spiromeetria – FEV1, FEV1/FVC (joonis 13 ja 14)
    • PEF-meetria
    • bronhodilataatortest (BDT) (joonis 14) – lühitoimeline β2-agonist (salbutamool 400 mcg) +12% FEV1 => positiivne BDT
  • provokatsioontestid:
    • direktsed (stimulant mõjub otse hingamisteede limaskesta retseptoritele)
      • farmakoloogiline test (metakoliintest)
    • indirektsed (stimulant kutsub esile mediaatorite vabanemise, mis põhjustavad hingamisteede silelihaste kontraktsiooni)
      • test füüsilise koormusega
      • eukapniline vabatahtlik hüperpnoe test
      • osmootilised testid
  • mitte-invasiivne hingamisteede põletikumarkerite määramine (FeNO)
  • allergiatestid (naha prick-testid)
  • kopsu RÖ, EKG, südame EhhoKG-uuring
  • vereanalüüs: hemogramm, CRV, IgE, TSH.

Joonis 11

Joonis 13. Voolu-mahu ling spiromeetrial: normaalne ventilatsioonifunktsioon (roheline), astma (punane), astma korral bronhodilataatori manustamise järgselt (sinine) (https://ginasthma.org/).

Joonis 12

Joonis 14. Astma ja koormusindutseeritud bronhokonstriktsiooni diagnoosimise algoritm.

Tulenevalt KIB avaldumise iseärasustest ning laboritingimustes testimise puudustest (treenitud sportlastel valenegatiivne testimise tulemus, sest ei õnnestu saavutada soovitud ventilatsioonimahtu; koormus ei olnud spetsiifiline spordiala suhtes; ei olnud võimalik reprodutseerida keskkonnatingimusi, kus tavaliselt füüsilist koormust teostatakse jms), ei pruugi negatiivne provoktsioonitest tähendada, et KIB ei esine. Kui testid on negatiivsed, kuid anamneesi ja sümptomite põhjal on siiski tugev kahtlus KIB esinemisele, on näidustatud KIB prooviravi.

Mida tuleks silmas pidada KIB diagnoosimiseks koormustesti tegemisel?

NB! Ideaalne oleks koormustest teha väljas, kus lisaks koormusele esinevad ka bronhokonstriktsiooni vallandavad keskkonnategurid – külm, kuiv õhk, võimalikud allergeenid õhus.

  • laboratoorsetes tingimustes teostada koormustest liikurrajal
  • koormuse optimaalne 6-10 (8) min
  • koormus peab olema intensiivne (85% maksimaalsest eeldatavast maksimaalsest SLS-st)
  • enne koormust teha spiromeetria (FEV1), koormusjärgselt 30 min jooksul 5 min intervalliga tehakse korduvalt spirogrammid (FEV1 dünaamika jälgimiseks)
  • testi võib lugeda positiivseks KIB suhtes, kui koormusjärgselt registreeritud näitajad langevad võrreldes algandmetega 10% või enam
  • diagnoosi kinnitab positiivne bronhodilataator-test (FEV1 languse korral inhaleerib patsient lühitoimelist bronhilõõgastit – positiivse testi korral koormusjärgselt langenud näitajad suurenevad).

Kõrge KIB-riskiga spordialad

Suure minutiventilatsiooniga spordialad

  • korvpall
  • jalgrattasport
  • jalgpall
  • pikamaajooks

Kuiva ja külma õhuga seotud spordialad

  • murdmaasuusatamine
  • jäähoki
  • kiiruisutamine

Madala KIB-riskiga spordialad

  • tennis
  • võrkpall
  • käsipall
  • maadlus
  • sprint
  • tõstmine
  • mäesuusatamine
  • judo

KIB ravi (Astma lapseeas, Eesti ravijuhis 2009)

  • Koormus-indutseeritud astma, millega ei kaasne teisi astma ilminguid, on tavaliselt kontrollitav inhaleeritavate lühitoimeliste β2-agonistidega, mida manustatakse 10-15 minutit enne treeningut;
  • Koos teiste astma sümptomitega esinevat koormus-indutseeritud astmat saab kõige paremini kontrollida kas ainult inhaleeritavate glükokortikoididega (IKS) või IKS-de ja pikatoimeliste bronhilõõgastite kombinatsiooniga;
  • Koormus-indutseeritud astma puhul võivad IKS-dele alternatiivseks võimaluseks olla leukotrieeni retseptorite antagonistid (LTRA)
  • Kui IKS-dega ei ole täielikku kontrolli võimalik saavutada, lisada:
    • inhaleeritavad lühitoimelised β2-agonistid, mida manustatakse enne treeningut
    • LTRA lisaks IKS-dele
    • inhaleeritavad PTBA-d lisaks IKS-dele

NB! Võistlussportlastel on astma ravimisel vaja järgida antidopingu regulatsioone! – https://www.antidoping.ee/ravimid/index.php?sid=712c810951944565edf30961f3e2fad6

β2-AGONISTID – WADA rahvusvaheline standard (2020)

S.3. Keelatud on kõik selektiivsed ja mitteselektiivsed β2-agonistid, sealhulgas kõik optilised isomeerid.

Välja arvatud:

  • inhaleeritav salbutamool: maksimaalselt 1600 mikrogrammi 24 tunni jooksul jagatud annustena, mitte üle 800 mikrogrammi 12 tunni jooksul alates ükskõik millisest annusest;
  • inhaleeritav formoterool: maksimaalne annus 54 mikrogrammi 24 tunni jooksul;
  • inhaleeritav salmeterool: maksimaalselt 200 mikrogrammi 24 tunni jooksul.

Salbutamooli kontsentratsiooni uriinis üle 1000 ng/ml või formoterooli kontsentratsiooni uriinis üle 40 ng/ml ei loeta aine ettenähtud raviotstarbeliseks kasutuseks ja seda käsitletakse halva analüütilise leiuna (AAF), välja arvatud juhul, kui sportlane tõendab kontrollitud farmakokineetilise uuringu kaudu, et normist kõrvalekalduv tulemus oli tingitud inhaleeritava raviotstarbelise annuse kasutamisest ülaltoodud maksimumväärtuste piires.

β2-agonistidega seotud problemaatika: kui kasutada terapeutilistest annustes, siis ergogeenset efekti ei ole, kuna puudub süsteemne toime.

Suukaudsel kasutamisel (klenbuterool): esineb ergogeenne ja anaboolne toime (lihasjõud ↑, paraneb anaeroobne suutlikkus).

Kui osa inhaleeritavast β2-agonistist neelatakse alla → süsteemne toime.

GLÜKOKORTIKOSTEROIDID – WADA rahvusvaheline standard (2019)

S.9. Keelatud on kõik glükokortikosteroidid, mida manustatakse

  • suukaudselt,
  • veeni või
  • lihasesiseselt või
  • rektaalselt.

Kommentaar: inhaleeritavad glükokortikosteroidid on seega lubatud.

Koormusindutseeritud larüngeaalne obstruktsioon – exercise induced laryngeal obstruction – EILO

Kõri on ülemiste hingamisteede kitsaim koht ning selles piirkonnas esineb kalduvus õhu liikumise obstruktsiooniks koormusel. EILO esinemisel on alati vajalik diferentsiaaldiagnostika koormusindutseeritud bronhokonstriktsioonist (joonis 15).

Joonis 13

Joonis 15. Koormusindutseeritud kõriobstruktsiooni (EILO) ja – bronhokonstriktsiooni (KIB) erisustamine (Røksund, Heimdal, Clemm, Vollsæter, Halvorsen, Paed Resp Rev 2016).

Eelmine
Järgmine
Accept Cookies