Kehaline aktiivsus ja kroonilised haigused

Viimastel aastakümnetel on drastiliselt suurenenud südame-veresoonkonnahaiguste riskifaktorite (rasvumine, hüpertoonia, düslipideemia, diabeet) ning muude krooniliste haiguste (näiteks astma) sagedus nii noortel kui ka täiskasvanutel. Tuleb arvestada, et paljudel sportlastel vanuses >35 eluaasta võivad esineda eelpoolnimetatud riskifaktorid ja kroonilised haigused. Euroopa Kardioloogia Seltsi hiljuti avaldatud juhised käsitlevad liikumisaktiivsuse soovitusi nii südame-veresoonkonna haiguste riskifaktoritega isikutel kui ka erinevate südamehaiguste korral – 2020 ESC Guidelines on Sports Cardiology and Exercise in Patients with Cardiovascular Disease ESC Clinical Practice Guidelines: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/sports-cardiology-and-exercise-in-patients-with-cardiovascular-disease. Liikumissoovitusi erinevate haigusseisundite puhul kajastab Rootsis koostatud ja kasutatav kogumik Physical activity in the prevention and treatment of disease:  http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2018/01/fyss_2010_english.pdf.

Ülekaal/rasvumine ja sportimine

• Ameerika Ühendriikides on 32% meestest ja 36% naistest rasvunud (National Health and Nutrition Examination Survey – NHANES, 2007-2008).
• Rasvumine suurendab haigestumust järgmistesse haigustesse: hüpertensioon, 2. tüüpi diabeet, südame-veresoonkonna haigused, insult, uneapnoe, osteoartriit ning mitmed vähkkasvajad (jämesoole-, rinna-, prostata-, endomeeriumi vähkkasvajad).
• Teatud spordialadel võivad ülekaalulistel sportlastel olla eelised (nt pesapall, heitealad kergejõustikus, jõutõstmine, maadlus, sumo jne). Nendel spordialadel püüavad paljud sportlased saavutada kehamassi tõusu söömisharjumuste abil, mis on tasakaalustamata (kõrge rasvasisaldusega) ja kõrge glükeemilise indeksiga.
• Ülekaalulisus/rasvumine on otseselt seotud halva kohanemisega kuumale keskkonnale.
• Ülekaalulistel sportlastel on ligikaudu 15% ja rasvunud sportlastel 48% suurem risk spordivigastusteks võrreldes normkaalulistega.
• Ülekaalu langetamisel on äärmiselt oluline regulaarse kehalise treeningu rakendamine ja samaaegne söömisharjumuste korrigeerimine. ACSM (American College of Sports Medicine) soovituste kohaselt on ülekaalu ennetamiseks (normkaalu korral) piisav kuni mõõduka intensiivsusega kehaline aktiivsus 150-250 min/nädalas (täiendav energiakulu 1200-2000 kcal/nädalas). Kehakaalu langetamiseks >3% kehamassist on soovitatav suurendada olulisel määral kehalise aktiivsuse mahtu ning lisaks korrigeerida söömisharjumusi. Viimased uuringud on näidanud, et kehalise aktiivsuse maht ei ole ülekaalu langetamisel nii määrav kui intensiivsus. Oluline on kehakaalu langetamise juures jõutreening eesmärgiga suurendada lihasmassi, millega kaasneb põhiainevahetuse suurenemine.
• Liikumissoovitused rasvumise korral vaata tabel 7.

Tabel 7. Liikumissoovitused rasvumise korral.

Rasvunud isikutel, kes järgivad liiikumissoovitusi (Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. European Guidelines for obesity management in adults. Obes Facts 2015;8:402-424. You T, Arsenis NC, Disanzo BL, et al. Effects of exercise training on chronic inflammation in obesity: current evidence and potential mechanisms. Sports Med 2013;43:243-256):

• väheneb intraabdominaalse rasva mass
• suureneb lihaste ja luude mass
• väheneb kehakaalu kaotamisest indutseeritud puhkeoleku energiakulu langus
• langeb vererõhk
• kroonilise põletikureaktsiooni pärssimine
• paraneb glükoosi tolerants ja insuliini tundlikkus
• paraneb lipiidide profiil
• paraneb

Rasvunud isikutel on vajalik enne kõrge intensiivsusega treeningutega alustamist teha tervisekontroll, kuna sageli esineb kaasuvaid haigusi (II tüüpi diabeet, hüpertensioon, düslipideemia, SV ja hingamiselundite haigused).

Hea kehaline- ja lihasvõimekus ning neuromuskulaarne koordinatsioon kaitseb tugi-liikumisaparaati vigastuste eest – rasvunutel on soovitav alustada spordialadega, mille korral keharaskus ei ole jalgadel (jalgrattasõit, ujumine).

Diabeet ja sportimine

Inaktiivsetel on diabeedi tekke risk 50-80% kõrgem kui kehaliselt aktiivsetel.

Pre-diabeedi ja metaboolse sündroomiga patsientidel võib kehaline aktiivsus ennetada diabeedi teket. Seejuures on treeningu intensiivsus olulisem kui maht – metaboolse kahjustuse tekke risk on madalam mõõduka ja kõrge intensiivsusega treenijatel võrreldes nendega, kellel on sama energiakulu madala intensiivsuse juures.

Soodne kardiovaskulaarne toime:

• Diabeedi ja kardiovaskulaarsete probleemide vahel valitseb väga tugev seos. Parem kehaline võimekus langetab diabeedihaigel südamehaiguste riski. Aeroobne kehaline treening langetab nii süstoolset ja diastoolset vererõhku ning võib edasi lükata hüpertensiooni tekkimise diabeetikutel.
• Aeroobne treening parandab lipiidide profiili.

Paranenud metaboolne kontroll:

• Oluliselt madalam A1c tase (soodsat toimet omavad nii aeroobne kui ka jõutreening)
• Paranenud insuliini tundlikkus maksas, neerudes ja rasvarakkudes
• Üksik treeningsessioon tõstab insuliini tundlikkust järgneva 16 tunni jooksul.

II tüüpi diabeedi korral on subkliinilise koronaarhaiguse esinemise tõenäosus suurem:

• Enne intensiivse treeninguga alustamist on vajalik hinnata: SV seisund, glükeemiline staatus, hupoglukeemia episoodide esinemine, autonoomse neuropaatia esinemine, diabeedi ravi.
• Asümptomaatilised isikud kelle SV süsteemi hindamisel ja koormustestil kõrvalekaldeid ei esinenud – lubatud kõik spordialad.

NB! Hüpoglükeemia ennetamiseks on vajalik tagada adekvaatne toidu kaloraaž!

Üldised liikumissoovitused II tüüpi diabeedi korral vaata tabel 8.

Tabel 8. Liikumissoovitused II tüüpi diabeedi korral.

Hüpertensioon ja sportimine

• Regulaarne aeroobne treening (kõndimine, sörkjooks, jalgrattasõit, ujumine) langetab RRsys keskmiselt 7 mmHg ja RRdia keskmiselt 5 mmHg.
• Jõutreeningu RR langetav toime on võrreldav aeroobse treeningu mõjuga või isegi suurem.
• Ravimid (WADA):
  • β-blokaatorid on keelatud: laskmine;
  • diureetikumid keelatud: kõik spordialad.

β-blokaatorid – kõrvaltoimena bradükardia, aeroobse töövõime langus – ei sobi esmavaliku ravimina sportlastele.

Eelistada ACE inhibiitoreid, angiotensiin II retseptorite blokaatoreid, Ca antagoniste.

Liikumissoovitused hüpertensiooniga isikutele vaata tabel 9.

Tabel 9. Liikumissoovitused hüpertensiooni korral.

• NB! Ainult jõutreeninguid ei ole soovitav rakendada!
• Kõrge riskiprofiiliga isikud, sh lõpporgani kahjustusega (VV hüpertroofia, diastoolne düsfunktsioon, UH uuringul arteri seina paksenemine või aterosklerootiline naast, hüpertensiivne retinopaatia, seerumi kreatiniini tõus [meestel 1.3-1.5 mg/dL, naistel 1.2-1.4 mg/dL] ja/või mikroalbuminuuria) – kui RR on kontrollitud, siis on võistlussport lubatud, välja arvatud kõige intensiivsemad jõualad (kettaheide, odavise, kuulitõuge, tõstmine).

Krooniline koronaarsündroom (KKS)

Parema kehalise võimekuse tasemega (suurema kardiopulmonaalse reserviga) isikutel on SVH risk madalam. Kehaline inaktiivsus on koronaarhaiguse riskifaktoriks, kuid paradoksaalselt suure intensiivsusega koormus tõstab mõnevõrra müokardi infarkti ja akksurma riski. Samas regulaarsest kehalisest aktiivsusest saadav kasu kaalub tunduvalt üles kehalise aktiivsusega seotud riski, seda ka KKS patsientidel.

Koronaarhaiguse puhul on mõõduka ja kõrge intensiivsusega treening seotud negatiivsete kardiaalsete sündmuste olulise langusega.

Väga kõrge intensiivsuse ja suure mahuga vastupidavustreeningud on seotud suurema lubinaastude tekkega koronaarides, samas suremus ei suurene.

Tabel 10. Liikumissoovitused koronaarhaiguse riskiga isikutele ja asümptomaatilistele isikutele, kellel koronaarhaigus on diagnoositud skriiningul.

NB! Lisaks on vajalik ateroskleroosi riskifaktorite agressiivne käsitlus!

Kuna intensiivne koormus võib põhjustada müokardi isheemia, siis nendesse gruppidesse kuuluvatel sportlastel on vajalik koormustesti või funktsionaalse piltdiagnostikaga tervisekontroll 1 x aastas.

Väljakujunenud KKS-ga patsiendid (stabiilne stenokardia, asümptomaatilised ja sümptomaatilised stabiilses seisundis isikud < 1 aasta pärast ägedat koronaarsündroomi, pärast revaskulariseerimist, asümptomaatilised ja sümptomaatilised isikud > 1 aasta KKS diagnoosist või revaskulariseerimisest) peaksid täitma üldisi liikumisaktiivsuse soovitusi.

Kui väljakujunenud KKS-ga patsient soovib osaleda võistlusspordis, siis tuleb patsienti uurida koormusindutseeritud kardiaalsete sündmuste kõrge riski näitajate suhtes (tabel 11). Vajalik on teha maksimaalse suutlikkuseni koormustest või funktsionaalse piltdiagnostika test ning hinnata vasaku vatsakese funktsiooni – kui testide tulemused on normis ja vasaku vatsakese funktsioon on normaalne, siis  on koormusindutseeriutud koronaarsündmuste risk madal ning saab teha individuaalse otsuse osalemiseks võistlusspordis.

Erand! > 60-aastastel väljakujunenud KKS-ga patsientidel piirang kõrge intensiivsusega jõu-, kombineeritud- ja vastupidavusaladega tegelemiseks. Lubatud on tehnilised spordialad.

Tabel 11. Koormusindutseeritud kardiaalsete sündmuste kõrge riski näitajad väljakujunenud kroonilise koronaarsündroomi korral.

• FFR – fractional flow reserve
• iFR – instant flow reserve

Tabel 12. Liikumissoovitused väljakujunenud KKS korral.

Liikumisaktiivsuse taastamine pärast ägedat koronaarsündroomi (tabel 13)

Koronaarhaigele on vajalik 3-6 kuud osalemist struktureeritud ambulatoorse taastusravi programmis, et taastada spordiga tegelemiseks vajalik aktiivsuse tase.

ST elevatsioonita MI järgselt või KKS patsientidel, kellele tehti täielik revaskulariseerimine ning kellel puudub residuaalne isheemia, on võimalik treeningprogrammi kiirem progresseerumine.

Võistlussportlastel on vajalik hoolikas individuaalne hindamine enne kõrge intensiivsusega võistlusspordiga alustamist (EhhoKG, maksimaalne koormustest, eelistatult KPKT).

Kõrge riskiga patsiendid ei kvalifitseeru võistlusspordiks (võib kaaluda osalemist madala intensiivsusega tehnilistel spordialadel isheemialävest madalamal koormusel).

Harrastussportlastel on riski stratifitseerimiseks vaja teha sümptomlimiteeritud/maksimaalne koormustest.

Tabel 13. Liikumisaktiivsuse taastamine pärast ägedat koronaarsündroomi.

Insult ja liikumine

• Kehaline treening on oluline insuldi nii primaarses kui ka sekundaarses ennetuses.
• Insuldijärgselt esinevate residuaalnähtudega patsientide kehaline võimekus on langenud.
• Jalgade lihastreening parandab kõnnifunktsiooni.
• Aeroobne treening (kõnd, veloergomeeter-, käsiveloergomeeter-treening jne) langetab kardiovaskulaarse riski taset ning parandab koormustaluvust igapäevatoimetustega toimetulekuks. Lisaks on oluline rakendada harjutusi, mis parandavad tasakaalu, koordinatsiooni ja painduvust.
• Kuigi pareesi aste ja tundlikkusehäired võivad insuldipatsientidel varieeruda normilähedasest funktsioonist kuni sügava puudeni, tuleb neile liikumiskava koostamisel  rakendada tervete inimestega sarnaseid printsiipe ehk iga kehaline tegevus, mis ei ole puude tõttu takistatud, parandab lihasfunktsiooni ja üldist kehalist töövõimet. Treeningu intensiivsus tuleb individuaalselt kohandada vastavalt antud isikul esinevatele sümptomitele.

Neeruhaigused ja sportimine

• Dialüüsravi alustaval neerupuudulikkusega patsiendil, kes ei tegele kehalise treeninguga, langeb maksimaalne kehaline töövõime ja lihasjõud  kuni 50% võrreldes samasooliste tervete eakaaslastega. Vajalik on regulaarse kehalise treeninguga alustada pre-ureemia staadiumis.
• Sportimisega võivad kaasneda dehüdratsioon, hupertermia, hüperkaleemia ja rabdomüolüüs ning need võivad soodustada neerude kahjustust.
• Rabdomüolüüs võib tüsistuda neerude isheemia ning neerupuudulikkusega.
• Neerukahjustusega sportlasel on reeglina madalam VO₂max võrreldes tervete sportlastega.
• Kroonilise neeruhaigusega isikutel on sportimise vastunäidustuseks vererõhu tõus üle 200/110 mmHg, elektrolüütide nihked ning muutused EKG-s.
• Neerukahjustuse preventsioonis on oluline adekvaatne vedeliku tarbimisrežiim, liigse kuumastressi vältimine, sportimise katkestamine febriilse temperatuuriga haiguste korral.

Luutihedus ja sportimine

• Lastel ja noorukitel on kehalisel aktiivsusel (eeskätt jõukomponendiga harjutused, võimlemine, akrobaatika, pallimängud jms) oluline tähendus luu maksimaalse tippmassi saavutamisel. Treeningute sagedus soovitavalt 3 korda nädalas kestusega 20-30 min (2 korda päevas omab suuremat efekti). Jõutreeningute rakendamisel on soovituslik intensiivsus <60% maksimaalsest kordusmaksimumist.
• Täiskasvanueas on regulaarse kehalise treeningu eesmärgiks luutiheduse säilitamine. Soovitavad on järgmised tegevused: tennis, sörkimine, pallimängud, mägironimine, jõutreening jne, keskmise kuni tugeva intensiivsusega 3-5 korda nädalas (jõutreening 2-3 korda nädalas) kestusega 30-60 min.

Osteoartroos ja sportimine

• Treening vähendab osteoartroosi korral valu ja parandab liigeste funktsiooni.
• Soovitatav on 150 min keskmise – või 75 min tugeva intensiivsusega aeroobne treening nädalas ning lisaks jõutreening vähemalt kahel korral nädalas. Soovitavad on treeningud vees, veloergomeetril, jalgrattasõit, kõndimine, kepikõnd jms; mittesoovitavad tegevused on jooksmine ja hüpped.

Kehaline treening on vastunäidustatud järgmiste haiguste korral:

• Müokardiit, perikardiit
• Äge südamehaigus (ebastabiilne stenokardia, äge koronaarsündroom, kliiniliselt olulised kontrollimata rütmihäired, III astme AV blokaad, kroonilise südamepuudulikkuse dekompenseerumine)
• Aordi stenoos
• Ägedad palavikuga kulgevad nakkushaigused
• Äge kõhulahtisusega kulgev haigus
• Mononukleoos (splenomegaaliaga)
• Ägedas faasis kroonilised haigused (reumatoidartriit, müosiit jt)