Mis peab juhtuma selleks, et manustatud toimeaine saaks toimida?

Selleks, et üks ravimisse pandud toimeaine saaks Sinu organismis oma tööd teha, ehk mõnda Sinu haigust ravida, leevendada või diagnoosida, peab selle ravimiga ja ka toimeainega mitmeid asju juhtuma. Nagu näha joonisel 1, tuleb toimeainel enne toimekohani jõudmist läbida mitmeid etappe: alustades väiksemaks muutumisest (ehk disintegreerumisest) ja toimeaine lahustumisest kuni lõpuks toimekohta liikumiseni välja. Sinna vahele jääb veel mitmeid etappe, mis kõik peavad toimuma õiges järjekorras ning vahel on oluline ka õige ajastus.

 

 

Selleks, et lõpuks saaks Sinu manustatud ravim toimet avaldada, peab sellest esmalt toimeaine(d) vabanema, ehk välja tulema, ja Sinu organismi vedelikes lahustuma. See võib tunduda küll väga lihtsalt, kuid ilma nende kahe etapita ei saa ilmselt ükski ravim toimida. Kuidas saab olla toimeaine ravimvormist vabanemine ja selle lahustumine nii tähtis?

Kujutle ühte suurepäraselt disainitud ravimit, mis sisaldab toimeainet Sinu peavalu leevendamiseks. Sa neelad tableti alla ja jääd ootama. Kui ravimiga on kõik korras, siis klassikalise konventsionaalselt (ehk koheselt) toimeainet vabastava tableti korral hakkab see Sinu maos väiksemateks osakesteks lagunema (disintegreeruma). Selle tulemusena pääseb toimeaine abiaine osakeste vahelt välja (vabaneb). Vaba toimeainet ümbritseb Sinu seedetrakti vedelik, milles toimeaine saab lahustuda. Tänu lahustunud olekule saab toimeaine seejärel liikuda Sinu organismis ja jõuda Sinu peas olevate retseptoriteni, mille tulemusena valu väheneb või hoopis kaob.

Nüüd kujutle, et ravimi tootmisliinil on tehtud viga ja tablett on pressitud kokku sellise jõuga, et see Sinu maos väiksemateks osakesteks ei muutu. See tähendab seda, et toimeaine on abiaine osakeste vahel lõksus ja ei pääse välja. Lõksus toimeaine ei saa lahustuda ega liikuda ka peas olevate retseptoriteni ja valu ära võtta.

Selleks, et manustatud ravim saaks toimet avaldada, peab toimeaine sellest esmalt vabanema ja organismi vedelikes lahustuma. Toimeaine vabanemise ja lahustumise kiirus mõjutavad seda, kui kiiresti saabub toime.

Siiski, tänapäeval on disainitud ka palju selliseid ravimvorme, kus toimeaine ravimvormist vabanemise mehhanismid on keerukamad. On ravimvorme, kust toimeaine vabaneb järk-järgulise ravimi pinna erodeerumise (kulumise) või lahustumise tulemusena. Samas on ka neid kust toimeaine saab välja alles siis, kui ravimvormi sisse on tunginud Sinu seedetrakti vedelik, mis toimeaine lahustab ning siis liigub juba lahustunud toimeaine ravimvormist välja.

Ravimvormist sõltub see, kui lihtne või keeruline on toimeainel sellest vabaneda. Sinu organismi vedelike hulgast ja koostisest sõltub see, kui lihtne või keeruline on toimeainel lahustuda. Vahel, kui ravimvormiks ongi lahus (nt suukaudne siirup või süstelahus), on toimeaine juba lahustunud kujul ja abiainete vahelt välja pääsemine ei ole samuti väga keeruline.

Mida teeb Sinu keha toimeainega ehk ravimite farmakokineetika

Pärast toimeaine ravimvormist vabanemist ja lahustumist saab hakata toimeaine Sinu organismi imenduma, ehk läbi erinevate barjääride (nt soole seinas või nahas asuvate rakkude) Sinu vereringesse või organitesse liikuma. Sealt, enamasti vereringest, saab toimeaine liikuda kõikjale meie kehas, ehk jaotuda. Seejuures, kõik ained ei jaotu meie kehas ühtviisi. Toimeaine tahab minna sinna, kus tal on mõnus - rasvlahustuvad ained rasvkoesse ja vesilahustuvad ained jäävad pigem verre (mis sisuliselt on vesilahus). Koos imendumise ja jaotumisega hakkab samaaegselt Sinu kehas toimuma ka toimeaine (ja selle abiainete) metabolism ehk lagundamine ja eliminatsioon ehk organismist välja viimine. Enamus toimeaineid lagundatakse maksas, kus selleks on mitmeid erinevaid võimalusi. Mõnda toimeainet meie organism lagundada ei oska ja need viiakse kehast välja muutumatul kujul. Enamus eliminatsioonist toimub neerude kaudu uriiniga. Kui Sinu maks või neerud on haiged ja ei toimi enam nii nagu peaksid, siis võib olla häiritud ka ravimite lagundamine või kehast eemaldamine ning see võib muuta ravimi toimet. Sellistel juhtudel peab arst kaaluma, millised ravimid on Sulle sobilikud ja kuidas neid võtma peaks.

Kui kõik need joonisel 2 toodud protsessid (lühendiga ADME (imendumine (absorption), jaotumine (distribution), metabolism (metabolism), eliminatsioon (excretion)) on omavahel sobivalt tasakaalus ja piisav toimeaine kogus püsib piisavalt kaua toimekohal, siis saabub ravimi toime ehk inimesega juhtub see, mida oodatakse, nt kaob valu.

Kõikide loetletud protsesside kiirus ja intensiivsus mõjutavad toimeaine biosaadavust ehk seda, kui suur osa manustatud toimeainest jõuab vereringesse ja sealt edasi toimekohale.

Joonisel 3 on näidatud ravimi verekontsentratsiooni muutus ajas, pärast ühekordset tableti või kapsli manustamist. Kujutle, et Sul valutab pea ja Sa võtad valuvaigistit. Pärast ravimi neelamist on toimunud toimeaine vabanemine ja lahustumine ning nüüd hakkab toimeaine imenduma. Vahel võtab see aega terve tunni ja selle aja jooksul Sul valu ei kao. Toimeaine pideval imendumisel selle kogus veres (ehk verekontsentratsioon) järjest suureneb ja ühel hetkel ületab see minimaalset efektiivset kontsentratsiooni ja see tähendab, et Sinu kehas on piisavalt toimeainet, et see saaks valu vähendada. Seejuures on oluline, et verekontsentratsioon ei ületaks talutava kontsentratsiooni väärtust, sest siis muutub Sinu neelatud ravim Sinu jaoks ohtlikuks.

 

 

Tuleb meeles pidada, et toimeainete puhul on siiski tegemist enamasti kehaväliste ainetega ja neid nimetatakse sageli mürkideks. Mida suuremaks muutub toimeaine kogus organismis, seda suuremaks muutub ravimi kõrvaltoimete tekkimise tõenäosus. Kuna organism ise tahab toimeainest vabaneda, siis metabolismi (mis peamiselt toimub maksas) ja elliminatsiooni (mis peamiselt toimub neerude kaudu) tulemusena langeb toimeaine verekontsentratsioon ühel hetkel jälle alla minimaalselt efektiivset kontsentratsiooni ja ravimi toime kaob. Kui Sul oli lihtsalt ühekordne peavalu, siis pole sellest midagi, sest selleks hetkeks on valu kadunud ja ilmselt tagasi ka ei tule. Kui Sul on aga näiteks haigus, mis põhjustab pidevat valu, siis saabub nüüd hetk, kus tuleb ravimit uuesti manustada.

Siiski, mõned ravimvormid (nt salvid ja geelid, silmatilgad, inhaleeritavad aurud ja pulbrid jne) või toimeained (nt seedetrakti parasiitide ravis kasutatavad toimeained) on tehtud aga selliselt, et need avaldaksid paikset ehk lokaalset toimet ning niisugusel juhul vereringesse toimeaine ei jõua.

Kuna toimeaine manustatakse nendel juhtudel otse toimekohale või selle vahetusse lähedusse, siis ei ole toimeaine vereringesse jõudmine ka vajalik. Lisaks võimaldab ravimite paikne manustamine sageli kasutada väiksemaid toimeaine annuseid ja vältida neid kõrvaltoimeid, mis süsteemse toime korral ilmneksid.

Mida teeb toimeaine Sinu kehaga, ehk ravimite farmakodünaamika?

Toimekohale (sageli mõne retseptorini) jõudes, hakkab toimeaine tegema seda, milleks ta on mõeldud. See, milliste mehhanismidega toimeaine täpselt Sinu keha mõjutab, võib olla väga erinev. Mõned panevad käima Sinu kehas toimuvaid loomulikke protsesse (nt kehast vee välja viimisel aktiveerivad neerude tööd), teised takistavad neid (nt maohappe sekretsiooni takistamine). Aga on ka muid võimalusi.

Kas kõigil toimivad ravimid ühtviisi?

Manustamise kellaaegade leidmiseks tuleb arvestada, et ööpäevas on 24 tundi.

Erinevad inimesed, lähtuvalt oma füüsilistest või haiguslikest erinevustest vajavad vahel erinevaid ravimi koguseid ja selle paneb paika arst. Vahel ka nö katseeksitusmeetodil, sest alati ei pruugi see olla nii lihtne. Annuse suuruse valikuga käib kaasas ka manustamise sageduse valik: üks kord päevas, kaks korda päevas jne. See sõltub jällegi toimeaine iseloomust ja inimese füsioloogiast (sh ka haigustest). Seejuures tuleb arvestada, et kui ravimit on ette nähtud manustada 3 korda ööpäevas, siis tuleb manustamise kellaaegade leidmiseks arvestada, et ööpäevas on 24 tundi, mitte 12, 14 või 16 tundi (ehk meie ärkveloleku aeg). Seega, kui ravimit tuleb manustada 3 korda päevas, siis tuleks seda teha nt kell 8:00, kell 16:00 ja kell 24:00 (joonis 4). See tagab ravimi toime kogu ööpäeva jooksul.

Lapse puhul tuleb enne ravimi manustamist alati veenduda, et seda ravimit tohib lastele manustada ning kontrollida, milline on õige ravimi kogus.

Kui Sul on vaja manustada ravimit lapsele, siis uuri alati järgi, kas seda ravimit üldse tohib lastele manustada ja milline on õige kogus, arvestades siis lapse vanust või suurust (kehakaalu). Kui kahtled, on alati õige küsida arstilt või apteekrilt.

Kuigi lapsed tunduvad justkui väikesed inimesed, siis ravimite maailmas see nii ei ole. Laste organism on oma ehituselt, koostiselt ja organite arengutasemelt täiskasvanutest erinev. See tähendab, et lastel võivad need samad ADME protsessid toimuda keskmisest täiskasvanud inimesest oluliselt teisiti, mistõttu tuleb seda arvestada ka toimeaine annuse ja manustamissageduse valikul.

Eakatel ja teatud haiguste korral võib olla toimeaine farmakokineetika (ehk ADME protsessid) muutunud ning ravimeid tuleb manustada teisiti.

Ka eakatel ja teatud haiguste (sageli näiteks neil, kelle neerud või maks enam korralikult ei tööta) korral võib olla toimeaine farmakokineetika (ehk ADME protsessid) muutunud ning neid tuleb manustada teisiti.

Vahel vähendatakse ravimi kogust, vahel muudetakse manustamissagedust, vahel tuleb valida üldse mõni teine toimeaine. Samuti on väga oluline mõelda ravimite koguse või manustamisaegade muutmise vajadusele siis, kui Sa pead samaaegselt manustama mitmeid erinevaid ravimeid, sest nad kõik muudavad meie organismi talitlust ja neid samaaegselt manustades võime saada koostoimed, mis võivad vahel osutuda ohtlikuks.

Raseduse ajal tuleb olla ravimite tarvitamisel eriti tähelepanelik, sest mõned toimeained võivad loodet kahjustada.

Raseduse korral tuleb arvestada, et kõik, mida tarbib ema, võib jõuda ka looteni ja tema tervist ja arengut mõjutada. Seetõttu tuleb raseduse ajal olla ravimite tarvitamisel eriti tähelepanelik, sest mõned toimeained võivad loodet kahjustada.

Millised on erinevad võimalused ravimite Sinu organismi viimiseks ehk manustamiseks?

Toimeainete organismi viimiseks on palju võimalusi, sest ravimeid saab manustada erinevatesse kehapiirkondadesse, kasutades selleks erinevaid meetodeid ja ravimvorme (joonis 1). Samas ei saa kõiki toimeaineid igale poole manustada, sest nad ei suuda sealt imenduda või edasi toimekohale liikuda. See, milline manustamistee ja -viis valitakse, sõltub mitmetest asjaoludest.

 

 

Nii ravimite väljatöötamisel, kui ka hilisemal kasutamisel on vaja teada manustamisteede ja -viiside eripärasid, sest sellest sõltub, kas see ravim annab oma oodatud toime või jääb see liiga nõrgaks või hoopis annab liiga tugeva toime, koos ebameeldivate kõrvaltoimetega.

Näiteks sellest, kas Sinu haigus on lühiajaline (äge) või pikaajaline (krooniline). Pikaajaliste haiguste ravis kasutatakse eelistatult ravimite suukaudset manustamist, sest see on sageli lihtsaim ja odavaim võimalus. Samas ei saa näiteks diabeedihaigete veresuhkru kontrolli alla saamiseks kasutatavat insuliini suukaudselt manustada, sest see laguneks seedetraktis ära ja nii peavadki miljonid diabeetikud end igapäevaselt süstima. Nagu eelnevast näitest välja tuli, siis sõltub manustamistee ja ravimvormi valik ka toimeaine omadustest ja stabiilsusest.

Kuigi ravimite manustamisviise on võimalik gruppidesse jagada mitmel moel, on üks sagedasemaid viisidest toodud joonisel 2. Esmalt jagatakse enamus manustamisviise kahte gruppi: enteraalne ehk seedekulglasse manustamine ja parenteraalne ehk seedekulglaväliselt manustamine. Parenteraalne manustamine jaguneb omakorda lokaalseks ja süsteemseks manustamiseks, seejuures vahel on võimalik lokaalse manustamisega saada ka süsteemne ehk üldine toime.

 

Ravimite seedetrakti (joonis 1) manustamist kasutatakse eelkõige süsteemse (üldise) toime saavutamiseks. Pärast toimeaine vabanemist imendub see läbi seedetrakti limaskesta ning jõuab vereringesse. Samuti on võimalik saavutada lokaalne toime ükskõik millises seedetrakti osas. Seedetrakti manustamise alla kuuluvad: suukaudne manustamine (ravim manustatakse suhu ja neelatakse alla), suhu manustamine (ravim manustatakse suhu ja seda alla ei neelata) ja ravimi manustamine pärakusse.

Järgnevalt on toodud oluline info seoses ravimi suukaudse manustamisega. Kui soovid täpsemalt teada ravimite suhu ja pärakusse manustamise kohta, siis loe selle kohta lisamaterjalist.

Mis on ravimi suukaudne manustamine ja kuidas ravimid sealt toimekohani jõuavad?

Pärast neelamist jõuab toimeaine seedetrakti, kust saab hakata toimuma selle lahustumine ja imendumine.

Ravimi suukaudne (ehk peroraalne) manustamine on kõige levinum ravimite manustamise viis. Manustamine ei vaja enamasti erilisi oskusi, sest Sa pead ravimi lihtsalt suhu panema ja alla neelama. Selle tulemusena jõuab ravim Sinu seedetrakti, kus saab hakata toimuma toimeaine vabanemine, lahustumine ja imendumine. Toimeaine lahustumist ja imendumist mõjutavad nii toimeaine enda kui ka seedetrakti sisu (nt seedeensüümid, maomahl, toit) iseloom ja omadused. Pärast seedetraktist imendumist jõuavad toimeained vereringesse, mis esmalt läbib maksa, kus toimub metaboliseeruvate ainete esmane lagundamine. Alles seejärel liigub järele jäänud toimeaine üldisesse (tsentraalsesse) vereringesse ja sealt edasi toimekohale.

Sinu seedetrakt sisaldab väga palju erinevaid ained (soolhape, sapisoolad, ensüümid jne), mis kõik võivad toimeainete imendumisele kaasa aidata või seda takistada (joonis 2.). Kõigepealt tuleb arvestada sellega, et seedetrakti aluselisus/happelisus ehk pH on seedetrakti eri osades erinev ning see omakorda tähendab seda, et toimeainete imendumine erinevates seedetrakti piirkondades on erinev. Tegelikult imenduvad toimeained siiski peamiselt peensoolest. Seal ei pruugi kõikide toimeainete imendumiseks olla küll ideaalne keskkond, kuid seal on näiteks maoga võrreldes oluliselt suurem imendumispind ja pikem toimeainega kokkupuute aeg.

 

 

Kindlasti ei tohi Sa unustada söödud toidu mõju ravimite seedetraktist imendumisele. See võib sõltuvalt koostisest toimeaine imendumist jällegi, kas soodustada või takistada. Seejuures võib mõju olla nii otsene, läbi võimalike reaktsioonide ja seostumiste, kui ka kaudsem, mõjutades seedetrakti liikuvust (ehk motoorikat). Söödud rasvarikas toit võib soodustada rasvlahustuvate ainete (nt rasvlahustuvate vitamiinide) imendumist, sest lahustunud toimeaine hulk seedetraktis suureneb. Samas võib piimas olev kaltsium vähendada mõningate ainete (nt osade antibiootikumide) imendumist, sest moodustab nendega komplekse. Mõningatel juhtudel aitab aga ravimite manustamine koos toiduga vähendada nende ärritavat toimet seedetraktile (nt atsetüülsalitsüülhape manustamisel).

Toit mõjutab oluliselt ravimite imendumist: võib mõjutada imendunud toimeaine hulka, aga ennekõike imendumise ja toime saabumise kiirust.

Lisaks seedetrakti sisule on üheks oluliseks toime saabumise kiirust mõjutavaks teguriks aeg, mille jooksul toimeaine Sinu maost edasi peensoolde liigub. Et enamik ravimeid imendub peamiselt või ainult peensooles, siis mida kauem viibib ravim Sinu maos, seda kauem läheb aega, et toimeaine saaks hakata imenduma ja selle järgselt toimet avaldama. Peamisteks ravimi maos viibimise aega mõjutavateks teguriteks on ravimvormi ja ravimi osakeste suurus ning toit – nii selle hulk kui koostis. Mida väiksem on ravimvorm ja mida kiiremini ravimvorm väiksemateks tükkideks laguneb, seda kiiremini saab toimeaine maost edasi liikuda, jõuda imendumiskohta ning imenduda. Toit mõjub ravimite imendumiskiirusele enamasti pärssivalt, aeglustades ravimi maost edasi liikumist. Täitunud mao korral pääsevad läbi mao alumise sulgurlihase vaid väga väikesed osakesed, mistõttu suurte ja aeglaselt lagunevate ravimvormide korral võib ravimi maost edasi liikumine olla viivitatud.

Lisaks nimetatud teguritele on oluline teada ka seda, kuidas mõjutavad haigused ja teised manustatavad ravimid seedetrakti tingimusi, mis omakorda võivad mõjutada ravimite imendumist. Näiteks kõhulahtisuse korral või soolemotoorikat kiirendavate ravimite kasutamisel võib toimeainete imendumine oluliselt väheneda, sest toimeaine viibimise aeg seedetraktis on lühenenud. Kõhukinnisuse korral võib ilmneda jällegi vastupidine efekt. Oluliselt võivad ravimite imendumist mõjutada need haigused, mis põhjustavad seedetrakti imendumispinna kahjustust või vähenemist. Sellisel juhul sõltub mõju suurus kahjustunud ala asukohast ja suurusest. Samuti sellest, kuidas mõjutab kahjustunud või eemaldatud osa seedetrakti keskkonda ja kas toimeaine imendumine toimub seedetrakti kahjustunud või eemaldatud osast või kogu seedetrakti ulatuses.

Milliseid ravimvorme ja kuidas suukaudselt manustatakse?

Suukaudseks manustamiseks on disainitud palju erisuguseid ravimvorme: alustades lihtsatest lahustest kuni keerukate toimeainet modifitseeritult vabastavate ravimvormideni. Erinevate ravimvormide manustamisel on üks kindel põhimõte – Sa pead need alla neelama (v.a meditsiinilised närimiskummid). Samas võib olla iga ravimvormi juures nüansse, mis määravad, kuidas ravim manustamiseks ette valmistatakse või kui kiiresti saabub ravimi manustamise järgselt selle toime ja kui kaua see kestab.

Tabletid ja kapslid tuleb enamasti neelata alla tervelt, juues peale umbes pool klaasi vett.

Näiteks tabletid ja kapslid pead Sa enamasti neelama alla tervelt. Soovitatav on peale juua 0,5–1 klaasi vett või mahla. Võimalusel joo alati vett, sest mahlade (nt greip või jõhvikas) korral on oht koostoimete tekkeks. Kui Sa manustad ravimit koos vedelikuga, siis see kergendab neelamist ning aitab kaasa ravimi lagunemisele väiksemateks osadeks ja toimeaine lahustumisele Sinu seedetraktis. Samuti võiksid Sa ravimi neelamise ajal olla püstises või istuvas asendis, sest see aitab vältida tableti söögitorusse kinnijäämist, mis võib põhjustada limaskestade paikset ärritust, aga ennekõike põhjustab ebameeldivat tunnet (nagu miski oleks kurku kinni jäänud). Enterokattega ravimvorme võiksid võtta enne söömist tühja kõhuga, sest tühja kõhu korral liiguvad need ravimid kiiremini maost peensoolde, mille tulemusena saab hakata toimeaine vabanema (maos vabanemist ei toimu).

Suukaudseid ravimeid, mis on vedelas ravimvormis, tuleb Sul sageli enne vajaliku koguse mõõtmist loksutada. Lahuse/suspensiooni/emulsiooni kogus tuleb mõõta sobiva suurusega pipeti, mõõtelusika, -klaasi või (dosaator)süstlaga. Kui manustad ravimit süstlaga suhu, tuleb süstla ots suunata põske, mitte neelu.

Ravimite suukaudne manustamine on enamasti lihte, aga tuleb arvestada, et kõik ei ole võimelised ravimit neelama, sest lastel ei pruugi neelamisrefleks olla veel täielikult välja arenenud ning eakatel ja mõnede haiguste korral võib see olla halvenenud. Nendel inimestel, kelle neelamisfunktsioon on häiritud või puudulik (nt ka need, kes kasutavad toitmissondi või -stoomi), võib ravimi suukaudne manustamine osutuda probleemseks.

Levinumad suukaudselt manustatavad ravimid ja nõuanded nende manustamiseks: kõik ravimid: soovitatakse manustada püstises või istuvas asendis; juua peale pool klaasi vett; ravimite segamisel toidu/joogiga peab toidu/joogi kogus olema selline, et see jõutakse ära tarbida; toiduga koostoimet omavad ravimid manustada toidukordade vahel; lahused/siirupid: mõõta vajalik kogus ja manustada; emulsioonid/suspensioonid: enne vajaliku koguse mõõtmist on enamasti vajalik ravimi loksutamine, sest ettenähtud annuse tagab toimeaine ühtlane jaotumine; tabletid/kapslid: neelata tervelt; graanulid/pulbrid: võib enne manustamist vees lahustada/suspendeerida või manustamisel lihtsalt peale juua; imemistabletid/losengid: hoida suus kuni täieliku lahustumiseni, ei tohi närida; närimistabletid: enne neelamist närida; lahustuvad/kihisevad tabletid: enne manustamist lahustada/suspendeerida vees; toimeainet modifitseeritult (nt pikendatult või viivitatult) vabastavad tabletid/kapslid: manustada tervelt, mitte purustada/avada ega närida.

 

Mida teha siis, kui ei saa ravimit tervelt alla neelata?

Tahkeid suukaudseid ravimvorme, nagu tabletid ja kapslid, ei saa alati manustada neile, kellel on neelamine häiritud või raskendatud. Samas võib juhtuda, et alternatiiv puudub. Seega tuleb leida nende manustamiseks ohutuim võimalus, arvestades nii inimese kui ka ravimvormiga.

Esimeses valikus on pulbrid, graanulid, lahustuvad või dispergeeruvad tabletid jt analoogsed ravimvormid, mille koostisainete osakeste või tervikuna ravimvormi suurus on väike või millest on võimalik valmistada lahus või suspensioon. Kui selliseid ravimvorme ei ole, tuleb tablett purustada, vees dispergeerida või kapsel avada ja selle sisu vees lahustada/dispergeerida.

Ravimvormi lõhkumisega kas uhmris purustamisel või vees dispergeerimisel kaasnevad mitmed ohud. Nendega tuleb alati arvestada (nt enterokatte lõhkumisel maohappele tundliku aine osaline imendumiseelne lagunemine) ja need peavad jääma väiksemaks ohtudest, mis kaasnevad ravimi mittemanustamisega. Seepärast ongi oluline, et kui Sina või Sinu tuttav ei saa ravimit õigesti manustada, sellest oma arsti või apteekriga rääkida, sest nemad oskavad kõige paremini öelda, mis on lubatud ja mis mitte.

Mis on ravimi suhu manustamine ja kuidas seda õigesti teha?

Kui Sa pead ravimit suhu manustama, siis pead Sa selle panema kas keele alla (keelealusi ehk sublingvaalne manustamine) või põse vastu (põske ehk bukaalne manustamine) (joonis 3). Nii on võimalik saavutada süsteemne (nt stenokardia korral nitroglütseriini keele alla manustamine) või lokaalne (nt neelupõletike korral lokaalanesteetikumide või antimikroobsete ainete lokaalne manustamine) toime. Ravimi suhu manustamisel tuleb arvestada, et need võivad suu limaskesta ärritada ja kahjustada. Seetõttu tuleb pikemaajalisel ravimite suhu manustamisel ravimi manustamiskohta pidevalt muuta.

Suhu manustatavaid ravimeid ei tohi alla neelata ega närida. Ravimi igapäevasel manustamisel tuleb limaskestade ärrituse vältimiseks ravimi manustamiskohta pidevalt muuta.

Suhu manustatavaid ravimeid ei tohi alla neelata ega närida, sest sellisel juhul muutub nii toimeaine vabanemine kui ka imendumine ning sellest lähtuvalt võib muutuda ka toime või kaasnevad kõrvaltoimed. Ka imemistablette kasutatakse peamiselt suuõõnes või neelus lokaalse toime saamiseks ning seetõttu tuleb neid kuni täieliku lahustumiseni suus hoida ning mitte alla neelata või närida. Selleks, et vähendada sülje tekkimist, ei tohiks ravimi manustamise ajal rääkida ega ravimit keelega aktiivselt liigutada. Samuti ei tohi samal ajal ega vahetult pärast ravimi manustamist süüa või juua.

Mis on ravimi pärasoolde manustamine ja kuidas seda õigesti teha?

Kui Sa pead ravimit pärasoolde (ehk rektaalsel) manustama, siis tuleb Sul ravim panna pärasoolde ehk anaalkanalisse (joonis 4). Rektaalsel manustamisel toimivad ained kas paikselt (nt hemorroidide korral kasutatavad ravimid, lahtistid) või toimeaine imendumisel süsteemsesse vereringesse ka süsteemselt. Pärasoolde manustamine on lühiajalisel kasutamisel heaks alternatiiviks nendele, kes ei saa mingil põhjusel ravimit suu kaudu manustada, nt valuvaigisti manustamine oksendavale inimesele või väikelapsele. Samas võib seda protseduuri pidada siiski pigem ebameeldivaks ning toimeaine võib imenduda küll kiiresti, kuid ebaühtlaselt. Mida tühjem on sool, seda kiirem ja täielikum on imendumine. Samuti võib ravimi manustamisel pärasoolde olla pärasoolt ärritav toime, mis võib eriti väikelastel põhjustada roojamistungi.

Ravimi manustamisel pärasoolde ei tohi kasutada jõudu ja pärast ravimi manustamist tuleb toime saamiseks enamasti 30 minutit lamada.

Pärasoole kaudu manustatakse erinevaid ravimvorme. Kui Sa ravimit pärasoolde manustad, siis ei tohi kasutada jõudu ja ravim lükatakse pärasoole limaskesta vastu. Manustamise lihtsustamiseks võib kasutada libiainet, aga mõningatel juhtudel võib selleks sobida ka ravim ise. Näiteks võib pigistada enne manustamist klistiiripritsist ehk klüsmist natuke ravimit välja ning määrida pritsi ots sellega kokku. Lastele klistiiripritsist ravimi manustamisel tuleb kindlasti jälgida, kui sügavale võib pritsi otsa lükata. Päraku ümbrus tuleb pärast ravimi manustamist üleliigsest ravimist puhastada, v.a juhul, kui vastava ravimi tootja on ette näinud teisiti, nt hemorroidide korral.

Mugavamaks ja vähem valulikuks muudab manustamise õige asend (joonis 4): lamamine võimalikult lõdvestunult ühel küljel, pealmine jalg ettepoole kõverdatud. Pärast ravimi manustamist tuleb Sul toime saamiseks enamasti 30 minutit lamada, siis ei vaju ravim pärasoolest välja. Imikutel ja väikelastel võib olla vajalik ravimvormi imendumise tagamiseks suruda tuharad kokku, sest sellisel juhul ei saa laps ravimit tahtmatult väljutada (refleksidest põhjustatud roojamistungi tõttu).

 

Sobiva annuse saamiseks ei ole ravimküünalde poolitamine üldiselt lubatud, sest ravimi ühtlane jaotumine kogu ravimküünla ulatuses ei ole tagatud, samuti raskendab poolitamist küünalde kuju. Kui poolitamine on tootja poolt lubatud, siis enamasti ainult pikisuunaliselt.

Ravimite lokaalsel või paiksel manustamisel tuleb Sul ravim panna otse nahale või limaskestadele. Enamasti on eesmärgiks ravimi lokaalne toime, mis annab võimaluse saavutada toimekohal ravimi suhteliselt suure kontsentratsiooni, vältides seejuures kõrget plasmakontsentratsiooni ja seeläbi ka võimalikke süsteemseid kõrvaltoimeid. Siiski on lokaalsel manustamisel võimalik saavutada ka ravimi süsteeset toimet (nt transdermaalsel manustamisel). Ravimeid saab lokaalselt manustada nahale (sh nahakaudne manustamine), ninna, silma (v.a silmasisesed süsted), kõrva, tuppe ja inhaleerimise teel (Joonis 1). Kui tunned selle vastu suuremat huvi, siis loe manustamisviiside juurde toodud lahtiklõpsatavaid lisamaterjale.

 

Mis on ravimi nahale manustamine ja kuidas seda õigesti teha?

Nahale manustamisel peab nahk olema terve ja puhas. Kui ravimit manustatakse palja käega, tuleb käed enne ja pärast ravimi manustamist hoolikalt puhtaks pesta.

Ravimi nahale (ehk kutaansel) manustamisel viiakse ravim otse nahapinnale, kust see siis imendub ja toimekohta jõuab. Eesmärgiks enamasti saada nahal lokaalne toime haava- või nahahaiguste ravis. Samuti kasutatakse seda naha lähedal asuvate lihaste või liigeste valu korral. Nahale on võimalik manustada erisuguseid ravimvorme. Näiteks leemendava nahakahjustuse korral on eelistatud vee baasil valmistatud ravimvormid: kreemid, geelid, aerosoolid jne. Kuiva ja/või paksenenud naha korral soovitatakse kasutada õli või rasva baasil valmistatud ravimvorme, nt salve, sest need niisutavad ja pehmendavad nahka. Tuleb meeles pidada, et pihustatavad pulbrid kuivatavad nahka kõige rohkem, aerosoolid võivad sageli nahka ka ärritada.

Kuna naha üks roll on olla kaitsebarjääriks, keskkonnast tulenevate ohtude eest, siis on toimeainetel üldiselt sinu nahast raske läbi tungida. Seetõttu on oluline roll ravimi tootmisel kasutatavatel abiainetele (nö. salvialustel), mis aitavad toimeainetel jõuda sinna, kus nad peavad oma toimet avaldama. Imendumisele aitab kaasa ka ravimi nahasse masseerimine.

Mis on ravimi naha kaudu manustamine ja kuidas seda õigesti teha?

Transdermaalsed plaastrid tuleb panna alati puhtale, tervele, kuivale ja karvadeta nahale. Manustamiseks tuleb alati valida sobiva annusega plaaster, sest nende lõikamine ei ole üldjuhul lubatud.

Ravimi naha kaudu (ehk transdermaalsel) manustamisel on eesmärgiks ravimi süsteemne ja sageli ka pikaajaline toime. Peamiselt on kasutusel transdermaalsed plaastrid (nt rasestumisvastaste ainete, nikotiini või diklofenakiga), mis vabastavad toimeainet kontrollitud kiirusega. Joonisel 2 on näha transdermaalse plaastri läbilõige. Sageli on kaitsekihi all ravimikiht, millest läbi pool-läbilaskva membraani saab toimeaine naha kaudu verre imenduda. Selle toimumiseks on äärmiselt oluline täielik kontakt plaastri ja naha vahel. Samuti on jooniselt 2 näha, et kui Sa salvi manustad, siis saad Sa suhteliselt lühiajalise toime, kuid plaastrite manustamisel võib see kesta tunde ja isegi päevi.

Mis on ravimi ninna manustamine ja kuidas seda õigesti teha?

Enne ravimi ninna manustamist, tuleks nina õrnalt tühjaks nuusata. Manustamise ajal on oluline pea asend.

Ravimi ninna (ehk nasaalsel) manustamisel soovitakse enamasti lokaalset toimet leevendamaks allergilise riniidi, ninakinnisuse või –infektsioonide lokaalseid sümptomeid. Imendumist piiravad peamiselt ninas olev limakiht, mis tekitab toimeaine imendumisele lisabarjääri, ja ninakarvade liikumine, mille eesmärgiks on nina puhastamine sinna õhuga sattunud osakestest, sh ka ravimist.

Ninna manustatakse nii vedelaid (nt tilgad ja sperid), pooltahkeid (nt salvid ja geelid) kui ka tahkeid ravimvorme (nt pulbreid), neist igaühel on oma eelised ja puudused ning viimased neist on tänapäeval üpris harva kasutusel.

Mis on ravimi inhalatsioonil manustamine ja kuidas seda õigesti teha?

Ravimi inhalatsioonil (ehk kopsude kaudu – nina- või suukaudsel inhalatsioonil) manustamisel soovitakse saada peamiselt lokaalset toimet (nt limaskestade niisutamine, bronhide lõõgastamine kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse või astma korral). Sellisel viisil saavutatakse toimeaine kõrge kontsentratsioon kopsudes minimaalsete süsteemsete kõrvaltoimetega.

Et manustamistehnika on väga oluline, peab täpselt teadma, millal ravimi manustamisel sisse hingata, hinge kinni hoida või välja hingata. Alati tuleb järgida ravimitootja antud juhiseid.

Inhalatsioonil manustamist eelistatakse sageli just seetõttu, et ravimi manustamine on valutu ja suhteliselt mugav. Tänu sellele, et toimeaine jõuab kohe toimekohale, võib eeldada ka kiiremat toime saabumist. Siiski tuleb Sul arvestada sellega, et ravimi toime sõltub suuresti Sinu hingamiskoordinatsioonist (võimest õhku sisse hingata ja hinge kinni hoida) ja võimekusest inhalatsioonivahendit käsitseda. Erinevate ravimvormide ja inhalatsioonivahendite puhul on vajalik erisugune manustamistehnika, mis võib tekitada segadust, eriti siis, kui erinevalt pakendatud ravimeid manustatakse samal ajal või kasutatavat ravimit muudetakse.

Kõige eelneva tõttu on peaaegu võimatu ravimi täpne annustamine ning tuleb arvestada, et osa toimeainest ei jõua toimekohta. Et toimeaine kadu vähendada ja manustamist lihtsustada, on olemas abivahendid (nt vahemahutid). Vahemahuti kasutamisel tuleb sul ravimiannus pihustada mahutisse ning sealt ravimit mitu korda rahulikult ja sügavalt läbi suu kopsudesse hingata. Nii satub ravim paremini hingamisteedesse ka halvema hingamiskoordinatsiooniga inimestel, ravimi toime tugevneb ja lokaalsed kõrvaltoimed suus ning neelus vähenevad.

Mis on ravimi silma manustamine ja kuidas seda õigesti teha?

Enne ravimi manustamist tuleb silmalaud ja ripsmed puhastada. Lisaks tuleb meeles pidada, et infektsiooni tekkimisel ühes silmas tuleb infektsiooni teise silma ülekandumise riski vähendamiseks manustada ravimit erinevatesse silmadesse erinevatest tilgapudelitest.

Ravimi silma (ehk okulaarsel) manustamisel soovitakse saavutada peamiselt lokaalset toimet. Kui silmaravim jõuab pisarakanali kaudu ninna ja imendub sealt läbi limaskestade süsteemsesse vereringesse, võivad siiski tekkida ka süsteemsed kõrvaltoimed. Viimast saab vältida sellega, et pärast ravimi manustamist suletakse silm ning surutakse 30–60 sekundit nimetissõrmega silma sisenurka, mille tulemusena pisarakanal sulgub ja ravim ei saa sinna liikuda.

Silmaravimite toime on üldiselt lühiajaline, mistõttu on neid vaja sageli manustada. Et silm on tundlik elund ning paljud toimeained ja ka abiained ärritavad seda, võib ravimi manustamine olla ebamugav ja/või isegi valulik. Salvide manustamise järel võib olla häiritud ka Sinu nägemine. Kui silmaravimit on vaja säilitada külmas, siis valu ja ärrituse vältimiseks tuleb see enne manustamist toatemperatuurini soojendada. Manustamisjärgselt pannakse ravim jälle külmikusse tagasi.

Mis on ravimi kõrva manustamine ja kuidas seda õigesti teha?

Külmkapis säilitatavat ravim tuleb enne manustamist soojendada toatemperatuurini, hoides pudelit mõnda aega nt peos. Ravimi manustamisel ja selle järgselt tuleb lamada küljel, haige kõrv üleval.

Ravimi kõrva (ehk kuulmekäigu kaudu ehk aurikulaarselt) manustamisel soovitakse saada lokaalse toimet. Enamasti on eesmärgiks kuulmekanali puhastamine, harvem infektsioonhaiguse ravi. Tänapäeval on järjest rohkem levinud arvamus, et kõrva ei peaks üldse ravimeid manustama, kuid mõningatel juhtudel seda siiski tehakse. Väliskõrvast jõuavad manustatud ravimid (peamiselt erinevad lahused) Sinu kuulmekanalisse, mida kesk- ja sisekõrvast eraldab trummikile.

Mis on ravimi tuppe manustamine ja kuidas seda õigesti teha?

Tuppe manustamisel ei tohi kasutada jõudu. Manustamisel ja manustamise järgselt tuleb lamada.

Ravimi tuppe (ehk vaginaalsel) manustamisel soovitakse enamasti lokaalset toimet tupes (nt vaginaalse kandidoosi ravis). Samas, kuna toimeaine võib imenduda süsteemsesse vereringesse, läbimata esmast maksapassaaži, võib seda kasutada ka süsteemse toime saamiseks (nt rasestumisvastaste ainete manustamisel). Tuppe on võimalik manustada erinevaid ravimvorme (nt suposiidid, vaginaalsed kreemid ja geelid).

Ravimite süstimise või infusiooni teel manustamist kasutatakse enamasti juhtudel, kui ravimi suukaudne manustamine pole võimalik või ravimi toime peab saabuma väga kiiresti (nt raskes seisus inimeste korral). Kasutades spetsiaalseid ravimvorme, on aga võimalik süstimise korral saada ka toimeaine pikendatud efekti (nn depoopreparaatide ehk pikaajalise toimega ravimvormide kasutamisel). Ravimeid on võimalik süstida peaaegu kõikjale, kuid peamiselt kasutatakse ravimite naha alla, lihase sisse ja veeni manustamist (Joonis 1).

Tegemist on manustamisviisidega, mille juures on teostaja oskused ja spetsiifiliste reeglite järgimine, väga olulised. Olenemata süste- või infusiooniteest, tuleb enne süstitava ravimi manustamist infektsiooniriski vähendamiseks manustamiskoht puhastada naha antiseptikumiga (nt antiseptilise ainega niisutatud marlilapiga hõõrudes). Seejuures tuleb jälgida antiseptikumi toimeaega (tavaliselt 30 sekundit) ja oodata nahapinna kuivamiseni. Samuti on väga oluline, et ravimite manustamiseks ettevalmistamisel järgitakse kindlaid reegleid.

Manustamiskoha ärritust ja põletikku võib põhjustada ka toimeaine/ravimi kudesid ärritav toime. Ärrituse vähendamiseks või vältimiseks tuleb ravimi pideval manustamisel süstekohti vahetada. Seejuures on soovitatav kasutada kindlat rotatsiooni, mis aitab järgmist süstekohta meeles pidada ning võimaldab süstekohtadel manustamiskordade vahel taastuda.

 

Mis on ravimi naha alla manustamine ja kuidas seda õigesti teha?

Ravimi naha alla (ehk subkutaansel) manustamisel süstitakse ravim nahaalusesse rasvkoesse, kust toimeaine imendub vere- või lümfiringesse. Toime saabub aeglaselt ning kestab suhteliselt kaua, kuna nahaaluses rasvkoes on vähe veresooni ja imendumine toimub aeglaselt.

Oluline on valida õige manustamiskoht ning pideval manustamisel seda vahetada.

Nahaalune manustamine on eelistatud, kui ravimi suukaudne manustamine ei ole võimalik, teised manustamise viisid on vastunäidustatud või väheefektiivsed ja ravim imendub nahaalusest koest täielikult. Näiteks ei ole insuliini manustamine seedetrakti kaudu võimalik, sest insuliin laguneb seedetraktis kiiresti. Insuliini on võimalik manustada ka intravenoosselt, kuid igapäevaseks koduseks insuliini asendusraviks oleks see liialt keeruline ning vajalik oleks ravimi sage või pidev manustamine.

Nahaaluse manustamise peamiseks puuduseks on süste valulikkus (võrreldes suukaudse manustamisega), aga uute kaasaegsete vahendite ja peenikeste nõelte kasutamine aitab seda valulikkust vähendada.

Enamasti süstitakse ravim kõhu naha alla (nabast 2-3 cm kaugusele) või reie eesmise keskmise kolmandiku välimisse ossa. Ravimi manustamisel tuleb Sul olla kindel, et nahaaluseks manustamiseks mõeldud ravimit ei manustataks juhuslikult veeni ega lihasesse, aga õigeid süstevahendeid ja tehnikaid kasutades on see nö keskmisel inimesel (mitte liiga kõhnal) välistatud. Korduvate nahaaluste süstete korral tuleb Sul süstekohta vahetada, et vähendada ärritust (või nt sidekoestumist) ning sellest tingitud valu ja võimalikku toimeaine imendumise muutumist.

Mis on ravimi lihasesse manustamine ja kuidas seda õigesti teha?

Ravimi lihasesse (ehk intramuskulaarsel) manustamisel süstitakse ravim lihaskoesse ja sealt toimub imendumine vereringesse. Üldiselt suhtutakse tänapäeval ravimi lihasesse manustamisse kriitiliselt, sest inimeste vaheline varieeruvus toime saabumise kiiruses võib olla väga suur, sest ravimi imendumise kiirus sõltub oluliselt süste edukusest (lihasesse jõudmisest) ja lihase verevarustusest.

Selleks, et ravimi manustamine oleks vähem valulik, tuleb lihas ravimi manustamise ajal lõdvaks lasta.

Lisaks tähtsustatakse üha enam riske, mis on seotud ravimi manustamisega närvide või luukoe lähedusse (eriti kõhetutel patsientidel) või ravimitega, mis on kudesid tugevalt ärritavad (see võib ulatuda kergest punetusest kudede nekroosini välja). Tulenevalt sellest, on lihasesisene manustamine eelistatud vaid juhul, kui suukaudne manustamine ei ole võimalik ja teised manustamise viisid on vastunäidustatud või väheefektiivsed. Samuti kasutatakse seda vaktsiinide ja depoopreparaatide (ehk pikaajalise toimega ravimpreparaatide) puhul.

Selleks, et ravimi manustamine oleks vähem valulik, tuleb lihas ravimi manustamise ajal lõdvaks lasta. Samas ei väldi see valu täielikult, sest kuigi tänapäeva nõelad on väga peenikesed, siis ravimid võivad olla ise ärritava toimega ja seetõttu põhjustada valu.

Mis on ravimi veeni manustamine ja kuidas seda õigesti teha?

Ravimi veeni (ehk intravenoosse) manustamisel süstitakse ravimi lahust või emulsiooni sobiva kiirusega veeni. Veeni süstitud toimeaine toimimist ei saa takistada, kõrvaltoimed, toksilised ja allergilised nähud ilmnevad kohe ning seepärast peab olema ravimi esmasel manustamisel pigem ettevaatlik (eriti allergilistel patsientidel või suuremat allergiatekke potentsiaali omavate toimeainetega).

Ravimite veeni manustamisel võib kasutada kolme tehnikat:

1. suhteliselt väikese ravimi koguse (kuni 20 ml) süstimist lühikese aja jooksul (kuni 15 min),
2. ravimi lahuse manustamist mõne tunni jooksul,
3. ravimi lahuse pidevat veeni manustamist, seejuures võib see toimuda päevade ja isegi kuude jooksul.

Veenisisese manustamisviisi peamised eelised on kiire toime saabumine ja täielik biosaadavus. Lisaks võimaldab see manustada ravimeid teadvusetutele patsientidele ning kasutada suuri toimeaine koguseid. Ravimi pideval manustamisel veeni on võimalik saada ühtlane toimeaine kontsentratsioon veres, seejuures on see infusioonikiiruse muutmisega vastavalt vajadusele kergesti muudetav. Samas on veenisisene manustamine keerukam, sest see vajab spetsiaalseid vahendeid, oskusi ja puhtusnõuete ranget järgimist.

• Attwood D, Florence AT. (2008). FASTtrack Physical Pharmacy. Pharmaceutical Press, London-Chicago
• Eesti Deabeediliidu koduleht: http://www.diabetes.ee/dokumendid/diabeetiku-systimisopetus.pdf (mai 2019)
• Lippincott Williams & Wilkins (2009). Lippincott's nursing procedures. 5th ed. Philadelphia.
• MTÜ Tromboosiühingu koduleht: http://tromboos.ee/wp-content/uploads/2011/02/systepaevik.pdf (mai 2019)
• Pokk, P. (2012). Farmakokineetika ja ravimivormide mõju ravimite kliinilisele kasutamisele. Eesti Arst; 91(1):26-32.
• Ravimiameti koduleht: https://www.ravimiregister.ee/Data//aRMM/32516/8e38753f-7c89-4657-ba10-bb4e097f6d20/Patsiendile_Eneses%C3%BCstimisejuhend.pdf (mai 2019)
• Shargel, L.; Yu A.B.C. (2016). Applied Biopharmaceutics & Pharmacokinetics. 7th ed. McGraw-Hill Education 
• Snyder, S.; Berman, A.T. (2012). Skills in Clinical Nursing, 7th Edition Pearson.
• Taylor, K.; Aulton, M. (2017). Aulton's Pharmaceutics.The Design and Manufacture of Medicines. 5th ed. Elsevier
• Volmer, D.; Teder, K.; Matto, V.; Raal, A. (2017). Praktiline sotsiaalfarmaatsia. Ravimsuhtlemine apteegis. Õpik kõrgkoolidele. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus.