8.6. Funktsionaalsed testid

Kõndimine, trepil liikumine, kükitamine, jooksmine, hüppamine on  tegevused, mida saab sõltuvalt patsiendi kaebusest ja seisundist  funktsionaalselt hinnata.

Lisaks teraapialaual teostatavatele põlveliigese ebastabiilsuse testidele, saab ka funktsionaalsete testidega hinnata põlveliigese seisundit. Kui põlveliigese aktiivsete, passiivsete või vastupanuga teostatud testide ajal ilmnesid probleemid, siis võib teostada järjestikku funktsionaalseid teste, mis provotseerivad valu ja sümptomeid. Näiteks võib sportlaste põlveliigese funktsionaalset seisundit hinnata hüppetestidega või lõigu jooksmisega, kus patsient kirjeldab võimalikke sümptomeid nii jooksukiiruse edenedes kui jooksukiirust aeglustades. Kõik nimetatud tegevused avaldavad põlveliigesele suurt koormust, mistõttu patsiendi positiivne reaktsioon hindamisele annab aluse uute testide teostamiseks. Tabelis 3 loetletud teste võib sooritada aja, distantsi või näiteks hüppe korral hüppekõrguse peale. Tavapäraselt teostatakse kolm katset, millede keskmine tulemus võetakse arvesse. Teste võib kombineerida vastavalt patsiendi funktsionaalsele võimekusele, sportlaste puhul aga spordiala spetsiifikale. Vanemaealised ei pea sooritama tabelis 3 toodud viimast viit või kuut funktsionaalset tegevust, kui nad pole vastavaid tegevusi mõnda aega teinud.

Tabel 3. Järjestikused funktsionaalsed testid põlveliigese hindamiseks.

Kõndimine Trepist üles ja alla liikumine (kõndides, joostes) Kükitamine nii, et mõlemad alajäsemed painduvad sümmeetriliselt Sügavküki sooritamine nii, et mõlemad alajäsemed painduvad sümmeetriliselt Jooksmine otsesuunas Jooksmine otsesuunas ning märguande peale peatumine Üleshüpe Vigurjooks nt kaheksakujuliselt või külg ees ristsammudega Hüppe järgselt sügavküki sooritamine Lõigu jooksmine, pivot liigutus

On leitud, et põlveliigese eesmise ristatisideme vigastusega patsientide eristamiseks tervetest on efektiivseim kaheksakujulise jooksu kombineerimine sirge lõigu jooksmisega. Nii kükitamine kui kükk-kõnd võivad suurendada meniski või ligamentide vigastustega seotud sümptomeid. Funktsionaalselt eristatakse nelja aktiivsuse taset, mida patsienti hinnates tuleb arvestada (tabel 4).

Tabel 4. Patsiendi aktiivsuse skaala.

Funktsionaalne tase
I tase	igapäevaelu tegevused
II tase	otsesuunas jooksmine sportlikud tegevused, mis ei nõua alajäsemete osavust ametid, mis nõuavad kergete raskuste tõstmist
III tase	tegevused, mis nõuavad alajäsemete osavust, kuid mitte hüppamist, lõigu kiiret jooksmist, pivot liigutusi
IV tase	lõigu kiire jooksmine, hüppamine, pivot liigutused

Alljärgnevalt on toodud kaks näidet funktsionaalsetest hüppetestidest.

Ühel jalal hüppe test aja peale. Registreeritakse aeg, mis kulub ühel jalal hüpates 6 meetri läbimiseks. Esmalt teostatakse hüppetest terve alajäsemega, siis sümptomaatilise alajäsemega.

Kolmikhüppe test. Patsiendil palutakse hüpata ühel jalal kolme hüppega nii kaugele kui võimalik. Mõõdetakse läbitud vahemaa ning võrreldakse tulemusi vigastatud jalal hüppamise tulemustega.

Põlveliigese sidemete stabiilsus

Neli testi ühel tasandil ning neli rotatsioonsuunalist testi võimaldavad tuvastada põlveliigese sidemete ebastabiilsuse.

Põlveliigese stabiilsus sõltub kõige enam tema liigessidemetest ehk ligamentidest. Põlveliigese sidemed toimivad peamiste liigese stabilisaatoritena, suunates reie- ja sääreluude korrektset liikumist teineteise suhtes. Kui anamneesi, trauma tekkemehhanismi ning teiste hindamiste põhjal on kahtlus liigesidemete patoloogiale, siis on vaja tuvastada põlveliigese võimalik ebastabiilsus. Kuna eksisteerib mitmeid põlveliigese ebastabiilsust hindavaid teste, siis peab terapeut teadma liigessidemete anatoomiat ning orienteeruma testides, mis hindavad põlveliigese ühetasandilist ja rotatsioonsuunalist ebastabiilsust. Peamised põlveliigese sidemed on mediaalne kollateraalside (ingl medial collateral ligament-MCL), lateraalne kollateraalside (ingl lateral collateral ligament-LCL), eesmine ristatiside (ingl anterior cruciate ligament-ACL) ja tagumine ristatiside (ingl posterior cruciate ligament-PCL).

MCL asub tibiofemoraalliigese tagaosas mediaalselt ning ta koosneb süva- ja pindmisest kihist. Sideme süvakihi moodustab liigeskapslil olev paksend, mis on seotud mediaalse meniskiga. Sideme pindmine, lai ning kolmnurkne kiht saab alguse reieluu lähendajalihase köpruselt, kulgedes umbes 6 cm allpool liigespinda sääreluu mediaalsele osale. Sideme pindmine kiht liitub küll tagumise liigeskapsliga, kuid on eraldatud liigeskapslist ja mediaalsest meniskist limapaunaga. MCL on kogu põlveliigese liikuvuse ajal pinge all. Kõik sidemekiud on pingul põlveliigese lõppsirutusel, põlveliigese fleksioonil on enam pingul sideme eesmised kiud, liigese keskasendis aga sideme tagumised kiud.

LCL, ümara kujuga side paikneb reie kakspealihase kõõluse all. LCL algab reieluu lateraalselt epikondülilt ning kinnitub pindluule. LCL on enim pingul põlveliigese sirutuse ajal ning lõdvestunud põlveliigese painutuse, eriti 30˚ painutuse ajal. LCL ei ole ühenduses põlveliigese lateraalse meniskiga, nende vahel on väike rasvpadi.

ACL, kinnitudes sääreluult reieluule, kulgeb põlveliigeses üles, taha ning lateraalsele. ACL-i peamised funktsioonid on ennetada sääreluu etteliikumist reieluu suhtes ning kontrollida sääreluu rotatsiooni põlveliigse painutusel. Vähesel määral kontrollib ACL ka põlveliigese sirutust ning ülesirutust. Sideme anteromediaalne osa on nii põlveliigese painutuse kui sirutuse ajal pingul, posterolateraalne osa on ainult sirutuse ajal pingul. Tervikuna on ACL koormus väikseim põlveliigese 30˚-60˚ painutuse ajal.

PCL, kinnitudes samuti sääreluult reieluule, kulgeb põlveliigeses üles, ette ning mediaalsele. PCL on põlveliigese kõige tugevam side ning peamine põlveliigese stabiliseerija. PCL takistab sääreluu tahaliikumist reieluu suhtes, kontrollib  põlveliigese sirutust aga ka ülesirutust ning tagab põlveliigese stabiilsuse sääreluu rotatsioonil. PCL toimib alajäseme rotatsioonliikumistel põlveliigese keskteljena. PCL kiud on enim pingul põlveliigese 30˚ painutuse ajal.

Sääreluu välisrotatsiooni ajal on pingul mõlemad kollateraalligamendid, ristatisidemed on lõdvestatud, sääreluu siserotatsioonil on vastupidi, kollateraalligamendid on lõdvestunud ning ristatisidemed pingul. Sõltuvalt hinnatavast liigutusest, toimib põlveliigese side primaarse või sekundaarse liigutuse piirajana. Näiteks on ACL sääreluu anterioorsel nihkumisel primaarne piiraja ning põlveliigese täieliku sirutuse ja sääreluu rotatsiooni ajal varus-valgus liigutuse sekundaarne piiraja.

Põlveliigese sidemete stabiilsuse hindamisel on vaja meeles pidada järgmisi aspekte:

1. Et võrrelda testi tulemusi ning demonstreerida patsiendile, mida test hindab, hinnatakse asümptomaatiline põlveliiges esmalt.
2. Mõlema alajäseme hindamisel peavad testitingimused olema samad ‒ sama algasend ning sama suur terapeudi poolt rakendatav jõud tuvastamaks sääreluu nihe reieluu suhtes.
3. Testimise ajal peavad patsiendi alajäseme lihased olema lõdvestatud.
4. Terapeut peab liigessideme testimisel rakendama jõudu ettevaatlikult. Jõudu rakendatakse kuni valu taluvuseni nii, et oleks võimalik saavutada maksimaalne liigespiirkonna lõtvus ilma lihasspasmi tekketa.
5. Oluline ei ole hinnata mitte liigese ebastabiilsuse ulatust vaid liigese lõppliikuvuse kvaliteeti. Parema ja vasaku põlveliigese ebastabiilsuse erinevus 3mm ja rohkem klassifitseerub patoloogiliseks.
6. Kui liigesside on terve, siis testliigutus lõpeb järsku. Ka ületoonuses liigessideme lõppliikuvus on tugev. Pehme või ebaselge lõppliigutus viitab liigessideme vigastusele.
7. Tavaliselt peab teostama mitu liigessideme stabiilsust hindavat testi, sest üht liigessidet teisest eristada on raske. Näiteks võib patsient demonstreerida sõltuvalt liigessideme vigastuse raskusastmest nii ühetasandilist mediaalset ja ühetasandilist anterioorset aga ka anteriomediaalse ja/või anterolateraalsuunalise rotatsiooni ebastabiilsust.
8. Kuna põlveliigese sideme vigastuse akuutses etapis esineb nii turse kui lihasspasm, siis on liigessideme ebastabiilsust hindava testi tulemus usaldusväärsem vigastuse kroonilises etapis.
9. Rotatsioonsuunalise ebastabiilsuse test on positiivne kui põlveliigese sirutuse ajal toimub sääreluu subluksatsioon reieluu suhtes. Positiivset rotatsioontesti ei tohi tihti korrata, sest see võib soodustada liigeskõhre kahjustuse, hiljem meniski või liigessideme vigastuse teket.
10. Kuna liigessidemete testid on subjektiivsed, siis terapeudi suuremad praktilised kogemused võimaldavad testitulemusi korrektselt tõlgendada. Oluline on õppida igast testigrupist üks või kaks testi ning sooritada neid hästi.

Tabel 5. Põlveliigese ligamentide testid.

ühetasandiline mediaalne ebastabiilsus	Valgus-stress test 0° ja 30° Hughston`i valgus-stress test 0° ja 30°
ühetasandiline lateraalne ebastabiilsus	Varus-stress test 0° ja 30° Hughston`i varus-stress test 0° ja 30°
ühetasandiline anterioorne ebastabiilsus	Lachmani test või selle modifikatsioonid Sahtli test Aktiivne sahtli test
ühetasandiline posterioorne ebastabiilsus	Tagumisele vajumise test Sahtli test Aktiivne sahtli test Godfrey test
anteromediaalne rotatsioonsuunaline ebastabiilsus	Slocum test
anterolateraalne rotatsioonsuunaline ebastabiilsus	Pivot-nihke test Losee test Hughston`i nõksatus-test Slocum ARLI test Crossover test Noyes`i fleksioon-rotatsioon sahtli test
posteromediaalne rotatsioonsuunaline ebastabiilsus	Hughston`i posteromediaalne sahtli test Posteromediaalne pivot-nihke test
posterolateraalne rotatsioonsuunaline ebastabiilsus	Hughston`i posterolateraalne sahtli test Jakob test Välisrotatsiooni ülesirutustest Loomer`i posterolateraalsuunalise ebastabiilsuse test Sääreluu välisrotatsioontest

Valgus-stress test

Valgus-stress test hindab põlveliigese mediaalset ebastabiilsust.

Põlveliigese mediaalse ebastabiilsuse hindamiseks teostatakse valgus-stress ehk abduktsioontest, kus sääreluu liigub mediaalsel küljel reieluust eemale (joonis 5). Terapeut avaldab lateraalselt põlveliigesele survet, lükates seda mediaalsele, samal ajal on patsiendi hüppeliiges fikseeritud ning pööratud vähesel määral välisrotatsioonasendisse. Testi alguses on põlveliiges täielikult sirutatud, seejärel painutab terapeut patsiendi põlveliigese 20-30˚ ning teostab sääre abduktsioonsuunalise liigutuse uuesti. Test on positiivne, kui sääreluu liigub reieluu suhtes ülemäära välja. Positiivse valgus-stress testi korral võivad olla kahjustunud järgmised struktuurid:  MCL, tagumine põikiside, posteromediaalne liigeskapsel, ACL, PCL,  poolkilelihas, võib olla paksenenud reie nelipealihase mediaalne osa.

Joonis 5. Valgus-stress ehk abduktsioon test.

Varus-stress test

Varus-stress test hindab põlveliigese lateraalset ebsatabiilsust.

Põlveliigese lateraalse ebastabiilsuse hindamiseks teostatakse varus-stress ehk adduktsioon test, kus sääreluu liigub lateraalsel küljel reieluust eemale (joonis 6). Terapeut avaldab mediaalselt põlveliigesele survet, lükates seda lateraalsele, samal ajal on patsiendi hüppeliiges fikseeritud. Testi alguses on põlveliiges täielikult sirutatud, seejärel painutab terapeut patsiendi põlveliigese 20-30˚ ning teostab sääre adduktsioonsuunalise liigutuse uuesti. Test on positiivne, kui sääreluu liigub reieluu suhtes ülemäära sisse. Positiivse varus-stress testi korral võivad olla kahjustunud järgmised struktuurid: LCL, posterolateraalne liigeskapsel, reie kakspealihase kõõlus, popliteus kompleks, PCL, ACL, sääre kolmpealihase lateraalne osa, laisidekirme pingutajalihas.

 

Joonis 6. Varus-stress ehk adduktsioon test.

Lachman`i test

Lachman`i test hindab põlveliigese antero-posterioorset ebastabiilsust.

Lachman’i test hindab ACL vigastuse korral põlveliigese antero-posterioorset ebastabiilsust. Patsient on seliliasendis, tema põlveliigeses on funktsionaalne painutusnurk vahemikus 0-30° ning sääreluu on vähesel määral välisrotatsioonasendis. Terapeut stabiliseerib ühe käega patsiendi reieluu ning samal ajal tõmbab teise käega, otsesuunalise liigutusega, sääreluu ette (joonis 7). Test on positiivne, kui lõppliikuvusel on tunda pehmet ning ebastabiilset sääreluu liikumist reieluu suhtes ette ja mediaalsele ning on tuvastatav patella-aluse ligamendi tühimiku kadumine. Lachman`i testitulemus võib olla valepositiivne kui testi ajal ei stabiliseerita reieluud, kui meniskivigastus blokeerib liikumise või kui sääreluu on roteeritud mediaalsele. Kui Lachmani test on positiivne, võivad vigastatud olla järgmised struktuurid: ACL, eriti selle posterolateraalne osa, tagumine põikiligament, popliteus kompleks.

Joonis 7. Lachman`i test.

Sahtli test

Sahtli test hindab põlveliigese ühetasandilist anterioorset ning ühetasandilist posterioorset ebastabiilsust.

Sahtli testi teostatakse ühetasandilise anterioorse ning ühetasandilise posterioorse põlveliigese ebastabiilsuse hindamiseks. Kui ACL või PCL on vigastatud, siis on testi alguses raskusi põlveliigese neutraalasendi leidmisega. Patsiendi põlveliiges on painutatud 90° ning puusaliiges 45°. Kirjeldatud asendis on ACL peaaegu paralleelset sääreluu ülemise pinnaga. Patsiendi labajalg on toetatud teraapialauale, tema hüppeliiges on neutraalasendis. Terapeut fikseerib oma reiega patsiendi labajala välisserva ning haarab mõlema käega patsiendi hinnatava alajäseme sääre tagant. Kui terapeut on veendunud, et patsiendi hamstringlihased on lõdvestatud, tõmbab ta sääre reie suhtes ette. Normaalne sääre ettenihkumise ulatus on ligikaudu 6mm. Positiivse sahtli testi korral, mil säär nihkub reie suhtes ette rohkem kui 6mm, võivad vigastatud olla järgmised struktuurid: ACL, eriti selle anteromediaalne osa, liigese posterolateraalne ja posteromediaalne kapsel, MCL süvakihi kiud, laisidekirme pingutajalihas, tagumine põikiligament ning popliteus kompleks.

Kui ainult ACL on vigastatud, siis on sahtli test negatiivne, sest liigese posterolateraalne ja posteromediaalne kapsel takistavad sääre ettenihkumist. Ka hemartroos, mediaalse meniski tagumise serva rebend või hamstringlihaste spasm võivad anda valenegatiivse testitulemuse. Kui PCL on vigastatud, siis nihkub sääreluu reieluu suhtes märkimisväärselt taha.

Joonis 8. Sahtli test.

Slocum test

Slocum test hindab põlveliigese nii anterolateraalset kui anteromediaalset rotatsioonsuunalist ebastabiilsust.

Slocum test hindab põlveliigese nii anterolateraalset kui anteromediaalset rotatsioonsuunalist ebastabiilsust. Põlveliigese anterolateraalse rotatsioonsuunalise ebastabiilsuse hindamiseks on patsiendi põlveliiges on painutatud 80-90° ning puusaliiges on painutatud 45°. Kui patsiendi hüppeliigeses on 30° inversioonasend (siserotatsioon), siis toetab terapeut oma reie välisküljega patsiendi labajalga ning tõmbab patsiendi sääre, selle distaalsest osast, reie suhtes ette. Kui test on positiivne, ilmneb nihkumine põlveliigese lateraalses osas. Kirjeldatud liikumine on kontralateraalse põlveliigese sama liigutusega võrreldes ülemäärane ning viitab põlveliigese anterolateraalse rotatsioonsuunalisele ebastabiilsusele. Positiivse testi korral võivad vigastatud olla järgmised struktuurid: ACL, PCL, LCL, liigese posterolateraalne kapsel, popliteus kompleks, laisidekirme pingutajalihas.

Põlveliigese anteromediaalse rotatsioonsuunalise ebastabiilsuse hindamiseks on patsiendi hüppeliiges 15° eversioonasendis (välisrotatsioon). Taas toetab terapeut oma reiega patsiendi labajala välisserva ning  tõmbab patsiendi sääre reie suhtes ette. Kui test on positiivne, ilmneb nihkumine põlveliigese mediaalses osas. Kirjeldatud liikumine on kontralateraalse põlveliigese sama liigutusega võrreldes ülemäärane ning viitab põlveliigese anteromediaalse rotatsioonsuunalisele ebastabiilsusele. Positiivse testi korral võivad vigastatud olla järgmised struktuurid: MCL, ACL, liigese posteromediaalne kapsel, tagumine põikiligament.

Slocum testi korral on oluline, et patsiendi hüppeliiges on ettenähtud inversioon- ja eversioonasendis, sest maksimaalse hüppeliigese algasendi korral on kõik ülejäänud struktuurid pinguldatud.