14.4. Patsiendi juhtumi näide

Anamnees

14-aastane neiu kaebab vasaku põlveliigese eesmise osa valu, mis on kestnud 1 kuu. Valu esineb periooditi trepil liikumistel, pikaaegsel istumisel ning jalgpalli mängides; traumat eitab. Patsient elab kahekorruselise maja esimesel korrusel, välisukse juures on 8 trepiastet. Patsient käib neljal päeval nädalas jalgpallitreeningutel, mille kestus on 2 tundi, lisaks on nädalavahetustel võistlusmängud. Tuginedes subjektiivsele infole, mis on kolm tõenäolist diagnoosi?

Patsiendi hindamine

Varasem anamnees	silmapaistmatu
Ravimid	valuvaigisti
Vaatlus	suletud ahelas subtalaarliigese pronatsioon, genu recurvatum
Aktiivne liigesliikuvus	normaalne, kuid valu põlveliigese lõpp-painutusel
Passiivne liigesliikuvus	sama, mis aktiivsel liikuvusel
Manuaalne lihasjõud	vasak reie nelipealihas 4-/5; reie eemaldajalihased 3+/5; puusaliigese välisrotaatorlihased 4/5
Spetsiaalsed testid	positiivne alajäseme aste-alla test (valu ning ekstsentrilise kontrolli kaotamine) positiivne vasaku alajäseme Clarke test positiivne vasaku alajäseme patella hõõrdumise test (ingl patellar grind test)
Muud tähelepanekud	vähenenud vasaku alajäseme toeperiood kõnnil

 

• Tuginedes subjektiivsele ja objektiivsele infole, mis on kaks tõenäolist diagnoosi? Esitage kolmanda diagnoosi kõrvaldamise põhjendus.
• Tuginedes diferentsiaaldiagnostikale, milliseid struktuure peaks palpeerima?
• Võttes arvesse esitatud teave, mida eeldada planeeritavate struktuuride palpeerimisel?

Juhtumi lahendus ja arutelu

Võimalikud diagnoosid tuginedes anamneesile

• Patella-aluse rasvpadja ärritus
• Patellaarne tendiniit
• Patellofemoraalne valusündroom

Võimalikud diagnoosid tuginedes anamneesile ja hindamisele

• Patellaarne tendiniit
• Patellofemoraalne valusündroom
• Patella-aluse rasvpadja ärritus: valu lokalisatsioon, valu esinemine pikaajalise istumise ajal ning nende seotus positiivsete spetsiaaltestidega, muudab selle diagnoosi ebatõenäoliseks. Kuigi hindamise praeguses etapis ei saa nimetatud diagnoosi täielikult välistada.

Palpeeritavad struktuurid

• Patella kõõlus
• Sääreluuköprus
• Lähendajaköbruke
• Patella-alune rasvpadi*

* see diagnoos tugineb suuresti palpatoorsele hindamisele, mistõttu ei saa võimalikku diagnoosi enne välistada, kui palpatsioon pole teostatud.

Palpatsiooni leiud

• Vasaku alajäseme proksimaalse patellakõõluse palpatoorne tundlikkus
• Vasaku lähendajaköbrukese palpatoorne tundlikkus
• Tundlikkuse puudumine vasaku alajäseme sääreluuköprusel, distaalselt patellakõõlusel ning patella-alusel rasvpadjal.

Kliiniline mõtlemine

• Patellaarne tendiniit: patsiendi valu lokalisatsioon ning esinemine teatud tegevustel, kõnnimustrihäire, positiivsed spetsiaaltestid, vasaku reie nelipealihase, reie eemaldajalihaste ja puusaliigese välisrotaatorlihaste jõu langus ning palpatoorselt tundlikud struktuurid on kooskõlas patellaarse tendiniidi diagnoosiga. Vaatamata sellele, et esineb tugev võimalus vastava diagnoosi kinnitamiseks, ei ole patellaarne tendiniit primaarne diagnoos, sest patsiendil puudus palpatoorne tundlikkus kogu patellakõõluse ulatuses, mis on rohkem kooskõlas patellofemoraalse valusündroomiga.
• Patellofemoraalne valusündroom: patsiendi valu lokalisatsioon ning esinemine teatud tegevustel, kõnnimustrihäire, positiivsed spetsiaaltestid, vasaku reie nelipealihase, reie eemaldajalihaste ja puusaliigese välisrotaatorlihaste jõu langus ning palpatoorselt tundlikud struktuurid viitavad kõik patellofemoraalsele valusündroomile. Lisaks toetavad nimetatud diagnoosi kinnitamist häired patsiendi alajäseme teljelisuses (subtalaarliigese pronatsioon, genu recurvatum ) ning tema kehalise aktiivsuse tase.