13.7. Tasakaalu hindamine

Tasakaal ehk posturaalne stabiilsus on võime säilitada keha raskuskese (center of mass) tugipinna kohal. Normaalse posturaalse stabiilsuse korral toimub keha pidev kõikumine (sway) ehk keha raskuskeskme nihkumine tugipinna suhtes. Inimene säilitab tasakaalu kui keha kõikumine püsib stabiilsuse piirides (limits of stability). Tasakaalu säilitamisel on tavaline kindlas ulatuses keha anteroposterioorne ja mediolateraalne kõikumine. Täiskasvanu normaalne anteroposterioorse kõikumise vahemik on 12º. Mediolateraalne kõikumine sõltub tugipinna laiusest ja inimese pikkusest, kuid keha külgsuunalise kõikumise keskmine vahemik on 16º. Kui keha ülemäärasel kõikumisel pole vaja muuta tugipinda, kasutab inimene tasakaalu säilitamiseks kohastrateegiat (in-placed strategy), kui keha kõikumine ületab stabiilsuse piirid, kasutatakse tugipinna muutumise strateegiat (change-in-support) uue tugipinna leidmiseks. Mõlemad strateegiad tulenevad kesknärvisüsteemi poolt koordineeritud tasakaalufunktsioonidest.

Normaalsel juhul säilitab keha stabiilse asendi nii liigutustegevuse eel, ajal kui pärast.

Tasakaal tähendab võimet säilitada stabiilne kehaasend nii enne liigutustegevust, selle ajal kui vahetult pärast tahtlikku liigutust, aga ka suutlikkust reageerida välistele ärritajatele. Indiviidi võime säilitada tasakaal kõikumisega seotud stabiilsuse piirides sõltub keha raskuskeskme asendi kontrollist tugipinna suhtes. Näiteks on Parkinsoni diagnoosiga või osteoporoosi tagajärjel sekundaarselt tekkinud rinnaküfoosiga patsiendil anterioorse kehahoiu tõttu tasakaalu säilitamisel väiksem vastupanuvõime anterioorse kõikumise suhtes. Ka parema põlveliigese endoproteesimise või vasaku ajupoole insuldi järgselt võivad patsiendid seista nii, et nende keha raskuskese on enam nihkunud vasaku alajäseme suunas ning nad pole võimelised kandma täiskeharaskust paremale alajäsemele. Kirjeldatud näidete korral võib keha raskuskeskme lateraalsuunaline nihkumine suurendada kukkumisriski vasakule.

Tasakaal ei sõltu ainult keha raskuskeskme paiknemisest tugipinnal, vaid ka lihaste ja liigeste ning närvide funktsionaalsusest, tugipinna suurusest, sensoorsest tagasisidemehanismist, enesetajust ehk ruumis orienteerumisvõimest, kognitiivsetest protsessidest, emotsioonidest ning kardiopulmonaalsest võimekusest. Kahjustus mistahes nimetatud süsteemis viib tasakaalu- ja funktsioonihäireteni. Inimestel, kes on altid kukkuma, on väiksemad keha kõikumise stabiilsuse piirid. Alajäseme lihaste jõu langus, puudulik lihaselastsus või liigeste liikuvuse piiratus tekitavad liikumis- ja tasakaaluhäireid. Primaarsetele funktsionaalsetele häiretele võivad lisanduda sekundaarsed häired – näiteks vestibulaaraparaadi düsfunktsioon võib kujuneda patsiendil, kes kurdab kaelavalu ja jäikust kaela- õlavöötme piirkonnas.

Patsiendi detailne hindamine võimaldab tuvastada probleemse süsteemi ning tagada kvaliteetse ravi. Kvaliteetne ravi sõltub ka terapeudi oskusest seada prioriteediks sekkumised, mis lähtuvad põhikahjustuse mõjust erinevatele tasakaalu mõjutavatele süsteemidele nii, et patsiendil oleks võimalikult vähe tegevus- või osaluspiiranguid.

Neljaastmelises tasakaalutestis seistakse labajalad koos, ühe labajala keskosa vastu teise labajala suurt varvast, tandmeseisus ja ühel jalal.

NELJAASTMELINE TASAKAALUTEST

Neljaastmeline, staatilise tasakaalu test hindab vanemaealise patsiendi kukkumisriski ning võimet säilitada stabiilne kehaasend neljas, progresseeruvat väljakutset esitavas asendis. Testi sooritamise neli astet: 1. seismine labajalad koos; 2. seismine nii, et ühe labajala keskosa on vastu teise labajala suurt varvast; 3. tandemseis; 4. seismine ühel jalal (joonis 1).

JOONIS 1. NELJAASTMELINE TASAKAALUTEST. A – SEISMINE LABAJALAD KOOS; B – SEISMINE NII, ET ÜHE LABAJALA KESKOSA ON VASTU TEISE LABAJALA SUURT VARVAST; C – TANDEMSEIS; D – SEISMINE ÜHEL JALAL.

Enne testi sooritamist peab terapeut patsiendile selgitama ning demonstreerima iga testi asendit. Testi ajal seisab terapeut patsiendi kõrval ning on valmis tasakaalu kaotuse korral patsienti toetama. Testi ajal on patsiendi silmad avatud. Kui patsiendi asend on testi eel stabiilne, käivitab terapeut stopperi. Kui patsient suudab hoida asendit 10 sekundit ilma jalgu liigutamata ega tuge vajamata, jätkatakse testi järgmises asendis. Kui patsient pole võimeline testiasendit 10 sekundi jooksul säilitama, siis test lõpetatakse. Testi ajal ei tohi patsient kasutada käimisabivahendeid. Patsiendi kukkumisriski näitab suutmatus püsida 10 sekundit tandemseisus (ülesanne 3).

FUNKTSIONAALNE HAARDEULATUSE TEST

Funktsionaalne haardeulatuse test (functional reach test) hindab vanemaealiste inimeste dünaamilist tasakaalu, mille tulemus korreleerub kukkumisriskiga. Enne testi sooritamist kinnitab terapeut seinale 1,2- 1,3m kõrgusele mõõdulindi või muu mõõtmist võimaldava vahendi. Testi eel seisab patsient ilma seinale toetamata, seina ääres, ülajäse õlaliigesest painutatud 90° ning sõrmed rusikas nii, et 3. metakarpaalluu on kohakuti mõõdulindi nullpunktiga (joonis 2A). Terapeut juhendab patsienti painutama ette nii kaugele kui võimalik, kuid nii, et säiliks kindel tugipind; mõõtmistulemust näitab 3. metakarpaalluu asukoht mõõdulindil (joonis 2B). Test katkestatakse kui patsient astub sammu ette või kaotab tasakaalu. Funktsionaalne haardeulatuse test sooritatakse kolm korda, testitulemusena fikseeritakse kahe viimase testi keskmine. Kukkumisrisk on madal kui haardeulatus on 25cm ja rohkem, kukkumisrisk on 2 korda suurem kui haardeulatus jääb vahemikku 15-25cm, kukkumisrisk on 4 korda suurem kui haardeulatus jääb vahemikku 15cm või vähem ning kukkumisrisk on 8 korda suurem kui haardeulatus on minimaalne.

JOONIS 2. FUNKTSIONAALNE HAARDEULATUSE TEST. A-ALGASEND; B-LÕPPASEND.

BERGI TASAKAALUTEST

Bergi tasakaalutest hindab võimet säilitada tasakaal 14. ülesande ajal. 

Bergi tasakaalutesti punktid 46-56 näitavad head funktsionaalset tasakaalu.

Bergi tasakaalutest hindab tasakaaluhäirega vanemaealiste või insuldipatsientide võimet säilitada tasakaal kindlaksmääratud ülesannete ajal. Bergi tasakaalutest koosneb 14. ülesandest, millest iga hinnatakse viiepalliskaalal punktidega 0-4, sealjuures 0 näitab madalaimat ning 4 kõrgeimat funktsioonitaset. Testi sooritamiseks vajalikud vahendid on joonlaud, 1 käetugedega tool, 1 käetugedeta tool, step-pink, stopper ja 5m kõnniruumi. Testi sooritamiseks kulub aega keskmiselt 20 minutit.

1. Istumast püstitõusmine. Juhised: tõuse istumast seisma käte abita.

• 4‒tõuseb ilma käte abita ning tasakaal on hea
• 3‒tõuseb iseseisvalt käte abiga
• 2‒tõuseb käte abiga peale mitmekordseid püstumise katseid
• 1‒vajab minimaalset abi seismisel ja tasakaalu säilitamisel
• 0‒vajab keskmist või suurt abi seismisel

2. Toeta seismine. Juhised: seisa 2 minutit ilma toeta.

• 4‒seisab ohutult 2 minutit
• 3‒seisab 2 minutit terapeudi julgestusel
• 2‒seisab 30 sekundit toeta
• 1‒vajab korduvaid katseid, et seista 30 sekundit ilma toeta
• 0‒ei seisa 30 sekundit toeta

Kui patsient seisab 2 minutit ilma toeta, siis saab ta toeta istumise eest 4 punkti.

3. Istumine selga toetamata, kuid labajalad aluspinnal. Juhised: istu 2 minutit käed ristatud rinnal.

• 4‒istub iseseisvalt 2 minutit
• 3‒istub 2 minutit julgestusega
• 2‒istub 30 sekundit
• 1‒istub 10 sekundit
• 0‒ilma toeta ei suuda istuda 10 sekundit

4. Seismast istuma laskumine. Juhised: istu.

• 4‒laskub seismast istuma minimaalse käte toetusega
• 3‒ kontrollib istuma laskumist käte toetusega
• 2‒toetab reie tagaküljed vastu tooli, et kontrollida istuma laskumist
• 1‒ei kontrolli istuma laskumist, kuid istub iseseisvalt
• 0‒ei kontrolli istuma laskumist, vajab toetust istumisel

5. Siirdumine. Juhised: 2 tooli on asetatud vastastikku teineteisest 1m kaugusele. Tõuse toolilt, astu teise tooli juurde, pööra end istumiseks ümber ning lasku istuma. Siirdumiseks võib kasutada ka voodit ja tooli.

• 4‒siirdub iseseisvalt minimaalse käte toetusega
• 3‒siirdub iseseisvalt käte toetusega
• 2‒ vajab siirdumisel verbaalset juhendamist või julgestamist
• 1‒vajab siirdumisel üht abistavat inimest
• 0‒vajab siirdumisel kaht abistavat inimest

6. Ilma toeta silmad kinni seismine. Juhised: sulge silmad ja seisa 10 sekundit.

• 4‒seisab iseseisvalt 10 sekundit
• 3‒seisab vähem kui 10 sekundit
• 2‒seisab 3 sekundit
• 1‒ei suuda silmi 3 sekundit kinni hoida, vajab toetust
• 0‒vajab toetust kukkumise vältimiseks

7. Jalad koos ilma toeta seismine. Juhised: pane labajalad kokku ja seisa.

• 4‒paneb iseseisvalt jalad kokku ning seisab 1 minut
• 3‒paneb iseseisvalt jalad kokku ning seisab 1 minut julgestusega
• 2‒paneb iseseisvalt jalad kokku, kuid ei suuda 30 sekundit seista
• 1‒vajab abi algasendi võtmisel, kuid seisab 15 sekundit
• 0‒vajab abi algasendi võtmisel, kuid seisab vähem kui 15 sekundit

8. Seistes haardeulatuse mõõtmine. Juhised: seisa, ilma seinale toetamata, seina ääres, painuta ülajäse õlaliigesest 90°, hoia sõrmed rusikas nii, et 3. metakarpaalluu on kohakuti mõõdulindi nullpunktiga ning painuta ette nii kaugele kui võimalik, kuid nii, et säiliks kindel tugipind.

• 4‒painutab ette > 25 cm
• 3‒painutab ette > 13 cm
• 2‒painutab ette > 5 cm
• 1‒painutab ette, kuid vajab julgestust
• 0‒kaotab tasakaalu, vajab kõrvalist abi

9. Seistes eseme haaramine maast. Juhised: võta maast ese, mis on asetatud sinu ette.

• 4‒võtab iseseisvalt eseme maast
• 3‒võtab iseseisvalt eseme maast, kuid vajab julgestust
• 2‒säilitab tasakaalu, kuid ei saa eset kätte
• 1‒ei ole võimeline eset maast haarama, vajab julgestust
• 0‒vajab kõrvalist abi kukkumise vältimiseks

10. Seistes, selja taha vaatamiseks pöörata üle parema ja vasaku õla. Juhised: pööra selja taha vaatamiseks üle vasaku õla, seejärel üle parema õla. Pilgu fikseerimiseks võib valida mõne objekti.

• 4‒siirdab keharaskuse vasakule alajäsemele ning vaatab üle vasaku õla, seejärel siirdab keharaskuse paremale alajäsemele ning vaatab üle parema õla
• 3‒vaatab ainult üle ühe õla, teisele poole ei suuda keharaskust siirdada
• 2‒pöörab ainult kõrvale, kuid säilitab tasakaalu
• 1‒vajab pööramisel julgestust
• 0‒vajab pööramisel abi

11. Pööre 360 kraadi. Juhised: tee täisring ümber oma telje, pöörates paremale, seejärel vasakule.

• 4‒pöörab 360º mõlemale poole iseseisvalt 4 sekundit või kiiremini
• 3‒pöörab ainult ühele poole 360º iseseisvalt 4 sekundit või kiiremini
• 2‒pöörab 360º mõlemale poole iseseisvalt, kuid aeglaselt
• 1‒vajab vähest julgestust või verbaalset juhendamist
• 0‒vajab pööramisel abi

12. Toeta seistes jala asetamine madalale pingile. Juhised: astu vaheldumisi parema ja vasaku jalaga 4 korda stepp-pingile.

• 4‒seisab iseseisvalt ning astub 8 sammu 20 sekundiga
• 3‒seisab iseseisavalt ja astub 8 sammu rohkem kui 20 sekundit
• 2‒astub 4 sammu iseseisvalt, kuid vajab julgestust
• 1‒ vajab abi 2 sammu astumiseks
• 0‒pole võimeline astuma ühtegi sammu step-pingile

13. Seismine tandemseisus. Juhised: aseta ühe jala kand teise jala varba ette. Kui patsient ei suuda seista tandemseisus, siis ta saab 3 punkti, kui varba ja kanna vaheline kaugus on pikem labajala pikkusest.

• 4‒seisab tandemseisus 30 sekundit
• 3‒seisab 30 sekundit nii, et varba ja kanna vaheline kaugus on pikem labajala pikkusest
• 2‒seisab tandemseisus vähem kui 30 sekundit
• 1‒vajab abi asendi võtmisel, seisab 15 sekundit
• 0‒kaotab tasakaalu tandemseisu võttes või seistes

14. Ühel jalal seismine. Juhised: seisa ilma käte toetuseta ühel jalal nii kaua kui saad.

• 4‒võtab asendi iseseisvalt ja seisab kauem kui 10 sekundit
• 3‒võtab asendi iseseisvalt ja seisab 5 – 10 sekundit
• 2‒võtab asendi iseseisvalt ja seisab kuni 3 sekundit
• 1‒proovib tõsta ühe alajäseme, kuid pole võimeline asendit säilitama
• 0‒pole võimeline tõstma üht alajäset, vajab abi kukkumise vältimiseks

Bergi tasakaalutesti maksimaalne punktisumma 56 näitab head funktsionaalset tasakaalu. Punktisumma väiksem kui 45 viitab kukkumisriskile.

Toonekure tasakaalutest

Toonekure tasakaalutest hindab sportlaste staatilist tasakaalu ja alajäsemete vigastusriski.

Toonekure tasakaalutest hindab sportlaste ja kehaliselt aktiivsete inimeste staatilist tasakaalu ning alajäsemete vigastusriski. Testi sooritamiseks on vaja stabiilset aluspinda ja stopperit. Enne testi võib sportlane teha kuni 10-minutilise soojenduse. Testi eel seisab sportlane sirgelt, käed puusas, vaade suunatud ette. Seejärel palutakse painutada üks alajäse põlveliigesest ning asetada selle labajalg tugijala sisemisele küljele, põlveliigese kõrgusele. Ligikaudu 1 minut on aega, et harjuda tasakaaluga kirjeldatud asendis. Kui sportlane tõuseb tugijala varvastele, käivitatakse stopper. Testiaeg peatatakse kui ülestõstetud jalg kaotab kontakti tugijalaga, kui tugijala kand puudutab maad või käed eemalduvad puusalt. Toonekure tasakaalutest sooritatakse mõlema jalaga. Testi sooritatakse kolm korda, arvesse läheb parim tulemus (tabel 1).

JOONIS 3. TOONEKURE TASAKAALUTEST.

TABEL 1. TOONEKURE TASAKAALUTESTI TULEMUSED.

Tulemus	Aeg (sekundites)
Suurepärane	> 50
Hea	40-50
Keskmine	25-39
Halb	10-24
Väga halb	< 10